Фпн при беременности что это такое

Нфпк при беременности что это

К сожалению, далеко не все беременные женщины в течение 9 месяцев наслаждаются своим «интересным» положением. Некоторым будущим мамам, чтобы сохранить ребенка, приходится лежать на поддержке или несколько раз в неделю посещать женскую консультацию.

Например, при фетоплацентарной недостаточности (ФПН) требуется постоянный контроль гинеколога, потому как это состояние может спровоцировать кислородное голодание у плода. Более подробно о ФПН при беременности мы расскажем далее.

Отметим, что фетоплацентарная недостаточность в различной степени диагностируется у каждой третьей будущей мамы, поэтому данная проблема весьма актуальна. При ФПН у беременной женщины происходят структурные изменения и нарушения функций плаценты, что вызывает гипоксию у плода и отрицательно сказывается на его развитии.

Медики разделяют фетоплацентарную недостаточность по срокам беременности, по своему течению, по степени тяжести и по виду нарушений плода. Рассмотрим каждую из категорий детально.

ФПН по срокам

Первичная фетоплацентарная недостаточность диагностируется при нарушении прикрепления и строения плаценты до 4 месяцев беременности. Чаще всего возникает на фоне гормональных нарушений, изменений матки, ранних абортов.

Вторичная фетоплацентарная недостаточность возникает при полностью сформированной плаценте на сроке после 4 месяцев. Причинами ее становится отслойка плаценты, гестоз, воспалительные изменения в структуре плаценты при инфекционных заболеваниях.

ФПН по своему течению

Фетоплацентарная недостаточность может проходить в острой и хронической форме. В первом случае преждевременная отслойка плаценты возникает из-за резкого нарушения плацентарно-маточного кровотока, во втором — изменения проходят постепенно.

ФПН по виду нарушений развития плода

Компенсированная форма фетоплацентарной недостаточности не оказывает негативного воздействия на плод, поэтому он развивается нормально. Субкомпенсированная ФПН характеризуется отставанием роста плода. Декомпенсированная ФПН — плод отстает в развитии на месяц и более, наблюдаются сильные нарушения сердцебиения, высока вероятность гибели ребенка.

ФПН по степени тяжести нарушений

Первая степень характеризуется нормальным кровотоком в артериях пуповины, но могут наблюдаться нарушения в кровотоке матки. Первая «б» степень свидетельствует о патологии кровотока в артериях пуповины. Вторая степень диагностируется при нарушениях в пуповинных и маточных артериях. Третья — достигнуты критические значения в артериях пуповины.

Причины ФПН

Существует ряд факторов, которые провоцируют фетоплацентарную недостаточность при беременности:

серьезные хронические заболевания будущей мамы: патология щитовидной железы, порок сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма;
инфекции дыхательных путей, венерические и вирусные заболевания;
осложненное течение беременности (угроза выкидыша, резус-конфликт, гестоз);
неправильное прикрепление плаценты;
патология матки (аденомиоз, миома, хронический эндометрит);
аборты, самопроизвольные выкидыши;
стрессы и переутомление;
курение при беременности;

Диагностика и лечение ФПН

Фетоплацентарную недостаточность диагностируют только с помощью специальных исследований. Однако женщины, которые столкнулись с подобной патологией, отмечают, что основным признаком ФПН является сначала чрезмерная активность малыша, а потом снижение количества его шевелений.

Отсутствие роста живота в динамике, несоответствие высоты маточного дна сроку беременности — тоже являются признаками ФПН. Диагностика фетоплацентарной недостаточности осуществляется при помощи УЗИ, а также допплерографом и кардиотокографом.

К сожалению, лекарственных средств, позволяющих мгновенно излечить ФПН, не существует. Главной целью терапии является улучшение газообмена, восстановление маточно-плацентарного кровообращения и нормализация тонуса матки. Из медикаментозных препаратов могут назначаться Курантил, Актовегин, Гинипрал, капельницы с магнезией.

Тяжелые формы фетоплацентарной недостаточности требуют незамедлительного интенсивного лечения в условиях стационара. Лечение проводится в течение месяца с последующим наблюдением врача на протяжении 6-8 недель.

Фетоплацентарная недостаточность

Содержание:

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) — одно из наиболее часто встречающихся осложнений беременности. У 50-77% беременных женщин она становится основной причиной невынашивания, у 32% — возникает вследствие гестоза, в 25-45% случаев развивается при наличии экстрагенитальной патологии, после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции проявляется более чем в 60% наблюдений.

Фетоплацентарная недостаточность, или плацентарная недостаточность (ПН), характеризуется морфологическими (строение), а также функциональными нарушениями в плаценте, прогрессирование которых может привести к гипоксии, задержке развития и даже к антенатальной гибели плода.

Плацента является крайне важным органом, она становится «посредником» в создании единой функциональной системы «мать-плацента-плод», и выполняет ряд жизненных функций для плода:

Дыхательная (доставка кислорода, удаление углекислого газа);
Питание плода и выведение продуктов обмена;
Защитная (своеобразный барьер и фильтр, защищающий организм плода от неблагоприятного воздействия вредных факторов, попавших в материнский организм: некоторые лекарственные средства, токсические вещества, микроорганизмы);
Гормональная (вырабатывает гормоны, необходимые для нормального течения беременности и развития плода).

опасноПри появлении ФПН все эти функции нарушаются, и возникает угроза для дальнейшего нормального протекания беременности и развития плода.

Классификация

По времени и механизму возникновения различают два вида ПН:

Первичная (до 16 недель), связана с нарушением процессов плацентации и имплантации;
Вторичная (после 16 недель), развивается под влиянием внешних факторов, воздействующих на плод и/или мать, в уже сформированной плаценте.

По клиническому течению ПН выделяют:

Острая – чаще всего возникает на фоне отслойки низко или нормально расположенной плаценты. Острая ПН происходит преимущественно в родах, однако не исключается ее возникновение на любом сроке гестации;
Хроническая – возникает в различные сроки беременности. В свою очередь ее подразделяют на:

Компенсированную форму ПН – при которой нарушаются метаболические процессы в плаценте, но кровообращение в системе «мать-плацента-плод» не нарушено. За счет компенсаторных возможностей материнского организма, плод к этим изменениям приспосабливается и не испытывает дискомфорта;

Субкомпенсированную форму ПН – в случае если причины возникновения ПН не были устранены, компенсаторные механизмы организма испытывают нагрузку и постепенно начинают истощаться, достигая следующей стадии;

Декомпенсированную форму ПН – прогрессирование патологического процесса приводит к возникновению гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» на уровне плодово-плацентарного и/или маточно-плацентарного кровообращения.

При использовании метода допплерометрии определяют 3 степени декомпенсированной формы ФПН:

I степень
- ФПН Iа степени – нарушение гемодинамики происходит только в маточно-плацентарном кровотоке;
- ФПН Iб степени – нарушение возникает только плодово–плацентарном кровотоке;
- II степень – происходит нарушение кровотока на двух уровнях, но они не достигают критических значений;
- III степень – уровень нарушений в плодово–плацентарном кровотоке критический, жизнь плода под угрозой.

В 60% случаев ФПН приводит к внутриутробной задержке развития плода (ЗРП), поэтому ее еще разделяют на:

Плацентарную недостаточность с ЗРП;
Плацентарную недостаточность без ЗРП.

Причины

Причины возникновения фетоплацентарной недостаточности носят множественный характер.

Первичная ПН возникает в результате:

Генетических нарушений;
После перенесенных на ранних сроках беременности бактериальных и вирусных инфекций;
Эндокринных патологий (гормональной недостаточности яичников и др.).

Вторичная ФПН развивается в следствии:

Первичной ПН;
Акушерско-гинекологических заболеваний (нарушение менструального цикла, бесплодие, гестоз, невынашивание беременности, миома матки, многоплодие и т.д.);
Экстрагенитальных заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, болезни крови, легких, почек);
Врожденной и наследственной патологии у плода или матери;
Неблагоприятных социально-бытовых факторов (возраст матери больше 30-ти или меньше 18-ти, психоэмоциональные перегрузки, тяжелый физический труд, вредные производственные условия работы, курение, употребление спиртного и наркотиков);
Воздействия внешних факторов среды (ионизирующие излучение, применение лекарственных средств).

Наиболее значимыми факторами риска развития ФПН являются наличие экстрагенитальной патологии и гестоз, сопровождающиеся поражением сосудов.

Симптомы

ИнформацияКомпенсированная форма хронической ФПН чаще всего никак себя не проявляет. Состояние женщины удовлетворительное, нарушения в системе мать-плацента-плод можно определить лишь при проведении дополнительных исследованиях (УЗИ, допплерометрия).

Симптомы фетоплацентарной недостаточности начинают проявляться лишь при декомпенсированной форме ПН. Однако поначалу беременная может предъявлять лишь жалобы, характерные для экстрагенитальных и акушерских заболеваний, на фоне которых развивается ФПН, например, головная боль при гипертензии или отеки при гестозе. Но параллельно с этим, она может отметить, что число шевелений плода уменьшилось. Помните, что регулярные, но при этом не слишком частые шевеления плода – важный признак его состояния!

В случае если при ПН происходит внутриутробная задержка развития плода, то отмечается некоторое несоответствие высоты стояния дна матки к срокам гестации (косвенный признак), которое может быть выявлено при очередном посещении врача женской консультации.

Появление кровянистых выделений из влагалища на разных сроках беременности – опасный симптом. Он говорит о том, что произошла преждевременная отслойка плаценты, которая может привести к острой ФПН и гипоксии плода. В этом случае лучше немедленно обратиться за медицинской помощью!

Диагностика

Особое внимание необходимо уделять женщинам, входящим в группу риска по развитию ФПН. Таким беременным требуется в регулярное клиническое наблюдение. При каждом акушерском осмотре врач должен обращать внимание на прибавку в весе, измерять высоту стояния дна матки (ВДМ) и окружность живота. Несоответствие разности численного значения срока беременности и ВДМ, уменьшение числа шевелений, изменение частоты и глухость тонов сердцебиения плода является сигналом для проведения дополнительных исследований.

Определить ФПН можно при помощи 3-х основных методов:

Ультразвуковое исследование. Этот метод позволяет оценить состояние плаценты (толщину, расположение, степень зрелости и т.д.) и плода (размеры, наличие пороков развития, соответствие темпов роста сроку гестации), а так же измерить количество околоплодных вод;
Допплерометрия. С помощью данного метода диагностики исследуется кровоток в различных сосудах матери и плода, что позволяет точнее установить степень и уровень нарушений в системе мать-плацента-плод, а также позволяет подобрать рациональную терапию;
Кардиотокография. Исследование, позволяющее оценить сердечную деятельность плода и косвенно судить о его состоянии.

Своевременная диагностика ФПН помогает вовремя распознать и отреагировать адекватным лечением на отклонения в развитии плода и течении беременности.

Лечение

При компенсированной форме ФПН допускается амбулаторное лечение при условии постоянного наблюдения (увеличивается число посещений в женскую консультацию). В остальных случаях необходима госпитализация. К сожалению, все существующие способы лечения не позволяют полностью восстановить нормальные функции и строение плаценты. Они лишь способствуют стабилизации процесса и предотвращают дальнейшее его прогрессирование.

ДополнительноПоскольку основной причиной развития данной патологии является нарушение кровообращения в сосудах, то все действия должны быть направлены на их устранения.

Поэтому лечить ФПН следует с использованием следующих препаратов: Трентал, Курантил, Пентоксифиллин, Эуфиллин. Для улучшения и активизации обменных процессов в тканях плода применяется Актовегин, Троксевазин. Часто ФПН сопровождается повышенным тонусом матки, для снижения его используются лекарственные средства, как Гинипрал, Но-шпа, Сульфат Магния.

Все лечебные мероприятия проводятся исключительно в стационаре, под строгим наблюдением врачей и постоянным контролем допплерометрии, УЗИ и КТГ, в течение не менее 2-х недель.

Риски и последствия

Фетоплацентарная недостаточность при беременности часто приводит к следующим осложнениям:

Прерыванию беременности;
Гипоксии плода;
Задержке развития и роста плода;
Возникает риск антенатальной (внутриутробной) гибели плода.

важноНаличие ФПН при беременности еще не означает, что ребенок родится с ЗРП или раньше срока. При небольшой степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, раннем выявлении и адекватном лечении – прогноз для беременности и плода благоприятный. Безусловно, при выраженных нарушениях гемодинамики, положительный исход заболевания подвергается сомнению.

Профилактика

Профилактика ФПН при беременности должна быть направленна на исключение неблагоприятных факторов риска и включать в себя:

Ведение здорового образа жизни: полный отказ от вредных привычек;
Полноценный сон;
Рациональное и правильное питание;
Прием витаминов;
Исключение тяжелого физического труда, стрессов;
Лечение хронических заболеваний и инфекций передаваемых половым путем на этапе планирования беременности.

Фетоплацентарная недостаточность при беременности

При ФПН плод испытывает кислородное голодание. В его росте и развитии наблюдается задержка. Значительно повышается вероятность того, что еще не появившийся на свет ребенок пострадает от внутриутробных инфекций и вредных продуктов обмена. Нарушение гормональной функции плаценты может стать причиной преждевременных родов и возникновения различных аномалий в родовой деятельности.

Последствия плацентарной недостаточности могут быть плачевными. ФПН может привести к гибели плода. Если же ребенок появится на свет, то его адаптация к окружающему миру будет проходить намного тяжелее, чем у абсолютно здорового малыша.

Кроме этого, у новорожденного могут быть выявлены врожденные аномалии (например, дисплазия тазобедренных суставов, кривошея), энцефалопатия. Он будет более подвержен кишечным и респираторным инфекциям.

Причины плацентарной недостаточности

Возникновение ФПН может быть вызвано различными причинами. Нарушения плаценты развиваются вследствие наличия у беременной женщины экстрагенитальных заболеваний:

нейроэндокринных (патологий гипоталамуса и надпочечников, гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета);
легочных (бронхиальной астмы);
почечных (почечной недостаточности, пиелонефрита);
сердечно-сосудистых (недостаточности кровообращения, артериальной гипертонии, гипотензии, пороков сердца).

Если беременная женщина страдает анемией, то в качестве причины плацентарной недостаточности может служить дефицит в материнско-плодовом кровотоке такого элемента, как железо. При проблемах со свертываемостью крови в сосудах, находящихся в плаценте, образуются микротромбы, которые нарушают плодово-плацентарный кровоток.

Довольно часто причинами ФПН выступают различные инфекции, которые остро протекают и обостряются во время беременности. Бактерии, простейшие или вирусы могут поразить плаценту. Возникающие воспаления в 1 триместре могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности. Последствия ФПН в более поздние сроки беременности будут зависеть от возбудителя, тяжести поражений плаценты.

Факторами риска плацентарной недостаточности также являются патологии матки: пороки развития органа (двурогая, седловидная), миометрия, гипоплазия, эндометриоз. ФПН может возникнуть из-за наличия у беременной миомы матки, однако риск появления данной проблемы различен. В группу высокого риска входят первородящие представительницы прекрасного пола в возрасте от 35 лет с большими миоматозными узлами. К группе с низким риском относятся молодые женщины не старше 30 лет с небольшими миоматозными узлами.

Причинами ФПН также могут быть:

Риск увеличивается при наличии вредных привычек, бытовой и социальной неустроенности, анамнезе, отягощенном абортами.

Классификация плацентарной недостаточности

В медицинских учебниках можно встретить различные классификации ФПН. По времени развития выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность. Первый вид возникает нанеделе беременности. Он связан с нарушением процессов плацентации и имплантации. Для второго вида характерно то, что изначально образуется нормальная плацента, но по каким-то причинам ее функции нарушаются на более позднем сроке беременности.

Клиническое течение ФПН может быть 2-х видов:

Острая недостаточность может возникнуть на любом сроке беременности и даже во время родов. В первую очередь происходит нарушение газообменной функции плаценты. В результате этого возникает острая гипоксия плода, которая может привести к гибели ребенка. Острая плацентарная недостаточность чаще всего обуславливается преждевременной отслойкой плаценты, тромбозом ее сосудов, инфарктом плаценты, кровоизлияниями в краевые синусы.

С хронической недостаточностью врачи сталкиваются гораздо чаще, чем с острой. Обычно данный вид ФПН возникает во 2 триместре беременности, а отчетливо выявляется немного позже – с начала 3 триместра. Плацента начинает преждевременно стареть. В повышенном количестве на поверхности ворсин откладывается вещество, называемое фибриноидом, которое препятствует трансплацентарному обмену. Таким образом, в основе хронической фетоплацентарной недостаточности лежат процессы, связанные с возникновением нарушений кровообращения в маточно-плацентарном круге.

Хроническая ФПН подразделяется на 3 вида:

компенсированную;
декомпенсированную;
субкомпенсированную;
критическую.

Наиболее благоприятной формой является хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Плод при ней не страдает и продолжает нормально развиваться. Патологические изменения, являющиеся незначительными, компенсируются за счет защитно-приспособительных механизмов, способствующих прогрессированию беременности женщины. Ребенок может родиться здоровым, если врач выберет адекватную терапию и будет правильно вести роды.

Декомпенсированной форме свойственно перенапряжение и срыв компенсаторных механизмов. Беременность не может нормально прогрессировать. Декомпенсированная плацентарная недостаточность приводит к страданиям плода, которые проявляются задержкой развития, тяжелыми нарушениями работы сердца, гипоксией. Возможна внутриутробная гибель ребенка.

При субкомпенсированной форме защитно-приспособительные реакции не могут обеспечить нормальное протекание беременности. Наблюдается значительное отставание плода в развитии. При субкомпенсированной хронической плацентарной недостаточности высоки риски возникновения различных осложнений.

Критическая форма очень опасна. Для нее характерны морфофункциональные изменения фетоплацентарного комплекса, на которые невозможно повлиять. При критической форме гибель плода неизбежна.

В зависимости от нарушения кровообращения ФПН классифицируют следующим образом:

1а степень – маточно-плацентарная недостаточность. Плодово-плацентарный кровоток при этом сохранен;
1б степень – плодово-плацентарная ФПН. Маточно-плацентарный кровоток сохранен;
2 степень плацентарной недостаточности при беременности – плодово-плацентарный и маточно-плацентарный кровотоки нарушены. Конечный диастолический кровоток сохранен;
3 степень – плодово-плацентарный кровоток критически нарушен, а маточно-плацентарный кровоток или нарушен, или сохранен.

Симптомы плацентарной недостаточности

Признаки ФПН зависят от ее вида. При хронической компенсированной форме нет никаких симптомов плацентарной недостаточности. Будущая мамочка чувствует себя хорошо. О наличии ФПН представительница прекрасного пола узнает лишь благодаря результатам УЗИ.

Симптомы являются более выраженными при хронической декомпенсированной и острой формах. Женщина может заметить, что ее плод в течение какого-то промежутка времени активно шевелится. Затем активность ребенка резко уменьшается. Следует отметить, что будущая мать, начиная с 28 недели беременности, должна ощущать в сутки не менее 10 шевелений ребенка. Если активность крохи меньше указанной цифры, то стоит посетить гинеколога. Возможно, это является признаком наличия какой-либо проблемы (например, ФПН).

Дополнительные признаки фетоплацентарной недостаточности декомпенсированной формы – замедление роста животика женщины, задержка развития плода. Самостоятельно выявить эти изменения практически невозможно. Только врач во время планового осмотра может зафиксировать это.

Самым опасным признаком ФПН является появлений кровянистых выделений из влагалища. Заметив это, необходимо немедленно обратиться к врачу, так как данный симптом свидетельствует о преждевременной отслойке плаценты.

Диагностика плацентарной недостаточности

Выше уже говорилось, что возникновение ФПН может произойти по различным причинам. Именно поэтому диагностика плацентарной недостаточности должна представлять собой комплексное обследование беременной женщины.

Врач, собирая анамнез, выясняет главный фактор, который способствовал возникновению данной проблемы (возраст, жизненные и профессиональные условия, вредные привычки, наличие экстрагенитальных и гинекологических болезней и др.). Женщина в положении при ФПН может жаловаться на боли в животе, наличие кровянистых выделений из влагалища, чрезмерную активность плода или отсутствие шевелений, повышенный тонус матки.

Гинеколог, проводя физикальное исследование перед тем, как определить плацентарную недостаточность, измеряет окружность живота будущей мамы, оценивает стояние дна матки, определяет вес женщины. Благодаря полученным данным можно узнать о том, нормально ли развивается плод или есть задержка в развитии.

По результатам гинекологического осмотра можно оценить характер выделений, обнаружить воспаления, произвести забор материала для микроскопического и бактериологического исследований.

Огромное значение в выявлении фетоплацентарной недостаточности играет УЗИ. Благодаря ему можно определить фетометрические показатели (размеры головки, конечностей, туловища плода) и сравнить их с нормальными значениями, характерными для данного срока беременности, измерить толщину плаценты и определить степень ее зрелости.

При подозрениях на ФПН врач проводит кардиотокографию и фонокардиографию для оценки сердечной деятельности ребенка. Аритмия, брадикардия, тахикардия могут быть признаками гипоксии.

Допплерография маточного кровотока позволяет оценить циркуляцию крови в сосудах матки, пуповины, плодовой части плаценты.

Лечение плацентарной недостаточности

Учитывая то, что возникновение ФПН могут спровоцировать различные причины, стандартной схемы лечения плацентарной недостаточности не существует. Врач в первую очередь стремится устранить главный этиологический фактор и направить все меры на поддержание компенсаторных механизмов.

Если форма недостаточности является компенсированной и отсутствует угроза жизни плоду, то лечение проводится амбулаторно. При остальных формах требуется госпитализация и проведение интенсивных терапевтических мероприятий.

Если при низкой плацентарной недостаточности существует угроза прерывания беременности, то врач выписывает лекарства, относящиеся к токолитикам. При нарушениях сосудистого тонуса в плаценте и наличии микроциркуляторных расстройств беременной женщине лечащий врач назначает антикоагулянты и антиагреганты. При обнаружении гемодинамических нарушений назначают лекарственные препараты, которые нормализуют сократительную функцию миокарда, улучшают перфузию органов, обладают гипотензивным действием. Если выявлен гипертонус миометрия, то требуется назначение спазмолитических лекарственных средств. Для нормализации транспортной функции плаценты и антиоксидантной защиты назначаются различные витамины.

Будущая мама не должна без назначения врача принимать лекарства по рекомендации подруг или других людей, ведь чужие советы могут привести к страшным последствиям. Врач в индивидуальном порядке определяет схему лечения. Только его рекомендациям нужно следовать.

Многих беременных женщин интересует лечение плацентарной недостаточности народными средствами. Тут сложно посоветовать что-то конкретное, ведь одной представительнице прекрасного пола конкретное средство может помочь, а у другой женщины, наоборот, только усугубит ситуацию. Именно поэтому не рекомендуется следовать советам народных целителей. Только врач, имеющий медицинское образование, может советовать что-то конкретное.

Способы родоразрешения при ФПН

Способ родоразрешения определяет врач в зависимости от эффективности лечения. При компенсированной форме женщина может родить самостоятельно. При субкомпенсированной форме чаще всего делают кесарево сечение. Декомпенсированная недостаточность является показанием к экстренному хирургическому родоразрешению. Подробнее об операции кесарева сечения →

Профилактика плацентарной недостаточности

Одна из основных и очень важных профилактических мер – планирование беременности. К сожалению, многие пары не понимают важность этого. Зачастую беременность наступает неожиданно. Будущая мама еще до зачатия должна пройти необходимые обследования, благодаря которым будут выявлены все факторы риска. От обнаруженных проблем нужно будет избавиться или минимизировать их влияние. Таким образом, планирование беременности оградит от возникновения ФПН в будущем.

Обязательно нужно исключить влияние вредных факторов: курения, приема алкоголя и медикаментозных средств, не назначенных врачом. До и во время беременности нужно лечить хронические заболевания, оберегать себя от инфекций. С наступлением «интересного положения» женщинам рекомендуется сбалансировано питаться и полноценно спать (не менее 8 часов в сутки).

Наинеделях беременности могут быть назначены профилактические медикаментозные курсы. Профилактика плацентарной недостаточности при осложненной беременности – повышенный врачебный контроль за течением «интересного положения», постоянный мониторинг состояния плода и его развития.

В заключение стоит отметить, что ФПН – серьезная проблема, с которой сталкиваются многие беременные женщины. Чем опасна плацентарная недостаточность? На этот вопрос нельзя ответить однозначно. Последствия зависят от многих факторов. Ребенок может появиться на свет здоровым или с различными проблемами, а может и вовсе погибнуть в утробе матери. Чтобы не столкнуться с ФПН и родить здорового малыша, рекомендуется заранее планировать беременность и пересмотреть свой образ жизни, ведь у современных женщин он является в корне неправильным.

Фетоплацентарная недостаточность

Фетоплацентарная недостаточность – комплекс морфофункциональных нарушений со стороны плода и плаценты, развивающийся вследствие различной экстрагенитальной и гинекологической патологии, а также осложнений беременности. Наличие фетоплацентарной недостаточности может сопровождаться угрозой прерывания беременности, гипоксией и задержкой развития плода и т. д. Диагностика фетоплацентарной недостаточности основана на данных УЗИ, КТГ, допплерометрии маточно-плацентарного кровотока. Лечение фетоплацентарной недостаточности требует терапии основного заболевания; проведения медикаментозных курсов, направленных на улучшение плодово-маточного кровотока, коррекцию гипоксических нарушений плода; при необходимости – досрочного родоразрешения.

Фетоплацентарная недостаточность

Фетоплацентарная недостаточность служит фактором перинатальной гибели плода более чем в 20% случаев, значительно осложняет протекание беременности и родов. Проявления и осложнения фетоплацентарной недостаточности, а также их последствия для матери и плода обусловлены степенью изменения функций плаценты, сроком гестации, силой и длительностью нарушения, развитостью компенсаторно-приспособительных механизмов в системе «мать-плацента-плод».

В условиях фетоплацентарной недостаточности развивается гипоксия плода, задержка его внутриутробного роста и развития; повышается вероятность преждевременных родов, различных аномалий родовой деятельности, родовых травм плода. У новорожденных впоследствии тяжелее протекают процессы адаптации, чаще выявляется перинатальная энцефалопатия, врожденные аномалии (дисплазия тазобедренных суставов, кривошея); такие дети более подвержены респираторным и кишечным инфекциям.

Причины фетоплацентарной недостаточности

Природа развития фетоплацентарной недостаточности многофакторна. Морфофункциональные нарушения плаценты могут развиваться вследствие экстрагенитальных заболеваний беременной: сердечно-сосудистых (пороков сердца, артериальной гипертонии или гипотензии, недостаточности кровообращения), почечных (пиелонефрит, почечная недостаточность), легочных (бронхиальная астма), нейроэндокринных (сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза, патологии надпочечников и гипоталамуса) и т. д.

При анемии беременных фетоплацентарная недостаточность обусловлена дефицитом железа в материнско-плодовом кровотоке, что приводит к снижению транспорта кислорода к плоду и гипоксии. При нарушениях свертываемости крови (например, антифосфолипидном синдроме) в сосудах плаценты формируются микротромбы, нарушающие плодово-плацентарный кровоток.

Фетоплацентраная недостаточность нередко развивается вследствие различных инфекций, протекающих остро или обостряющихся в процессе беременности. В этом случае плацента нередко поражается вирусами, простейшими, бактериями, что приводит к ее воспалительным изменениям. Различные инфекционные поражения (грипп, ИППП и др.), возникающие в I триместре часто приводят к самопроизвольному прерыванию беременности. В более поздние сроки гестации инфицирование может ограничиваться локальными изменениями, тяжесть которых будет зависеть от возбудителя и путей его распространения.

К факторам риска формирования фетоплацентарной недостаточности относится генитальная патология беременной: аномалии матки (двурогая, седловидная матка), эндометриоз, фиброма матки, хронический эндоцервицит и эндометрит, рубец на матке. Причинами фетоплацентарной недостаточности может являться акушерская патология: резус-конфликт, предлежание плаценты, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, ранний или поздний токсикоз беременности (гестоз). В свою очередь, гестоз может не только приводить к фетоплацентарной недостаточности, но и усугублять ее тяжесть, создавая своеобразный порочный круг.

Риски фетоплацентарной недостаточности увеличиваются пропорционально возрасту беременной; при анамнезе, отягощенном абортами, вредными привычками, экологическим неблагополучием, социальной и бытовой неустроенностью. Перечисленные состояния в той или иной степени вызывают нарушения сначала маточно-плацентарного, а затем и фетоплацентарного кровотока, что приводит необратимым морфологическим изменениям и нарушению основных функций плаценты (газообменной, трофической, выделительной, защитной и внутрисекреторной и др.). Обычно в патогенезе фетоплацентарной недостаточности задействованы несколько этиофакторов, среди которых выделяется ведущий.

Классификация фетоплацентарной недостаточности

По времени развития фетоплацентарная недостаточность бывает первичной и вторичной. Первичная недостаточность возникает уже на ранних сроках гестации (16-18 недель), на этапах формирования плаценты и органогенеза под влиянием инфекционных, эндокринных, ятрогенных факторов. Вторичная фетоплацентарная недостаточность развивается при изначально нормально сформировавшейся плаценте, как правило, под влиянием материнских факторов или осложнений беременности.

Клиническое течение фетоплацентарной недостаточности может быть острым или хроническим. При острой недостаточности, которая может развиться как на любом сроке беременности, так и в родах, прежде всего, нарушается газообменная функция плаценты, что сопровождается острой гипоксией и гибелью плода. Наиболее часто острая фетоплацентарная недостаточность обусловлена преждевременной отслойкой плаценты, кровоизлияниями в краевые синусы, инфарктом плаценты и тромбозом ее сосудов.

С хронической фетоплацентарной недостаточностью акушерство и гинекология сталкиваются чаще. Течение и прогноз определяются защитно-приспособительными реакциями, в связи с чем выделяют компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и критическую формы фетоплацентарной недостаточности.

Наиболее благоприятная компенсированная форма определяется по данным допплерометрии; плод в этом случае не страдает и продолжает развиваться. При компенсированной форме фетоплацентарной недостаточности незначительные патологические изменения компенсируются благодаря защитно-приспособительным механизмам, способствующим прогрессированию беременности. Адекватная терапия и правильное ведение родов обеспечивают возможность рождения здорового плода.

В случае субкомпенсированной формы фетоплацентарной недостаточности защитно-приспособительные реакции недостаточны для обеспечения нормального протекания беременности. При данной форме отмечается отставание плода в развитии, высоки риски различных осложнений.

Декомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности характеризуется перенапряжением и срывом компенсаторных механизмов, невозможностью нормального прогрессирования беременности. Страдания плода проявляются тяжелыми нарушениями сердечной деятельности, задержкой развития, тяжелой гипоксией; на исключается внутриутробная смерть плода. При критической форме недостаточности необратимые морфофункциональные изменения фетоплацентарного комплекса неизбежно приводят к гибели плода.

Симптомы фетоплацентарной недостаточности

Фетоплацентарная недостаточность может проявляться в различных клинических формах. Наиболее часто данное состояние сопровождается угрозой прерывания беременности, гипоксией плода и задержкой его внутриутробного развития. Риск самопроизвольного прерывания беременности обычно возникает на ранних сроках гестации и может выражаться в развитии угрожающего, начавшегося аборта или аборта в ходу. В ряде случаев при фетоплацентарной недостаточности наблюдается замершая беременность.

Во II-III триместрах фетоплацентарная недостаточность, как правило проявляется задержкой развития плода. При этом отмечается уменьшение окружности живота беременной, несоответствие высоты стояния дна матки сроку гестации. С помощью УЗИ выявляется отставание в развитии плода. Гипоксия плода при фетоплацентарной недостаточности связана с нарушениями транспортной и газообменной функции плаценты. Тяжесть поражения плода обусловливается величиной пораженной площади плаценты: так, при выключении из кровообращения участка более 1/3 плаценты развиваются критические для плода нарушения. Признаками испытываемой плодом гипоксии служат вначале повышенная беспорядочная двигательная активность, а затем уменьшение количества шевелений плода вплоть до их полного отсутствия.

Расстройство внутрисекреторной функции при фетоплацентарной недостаточности плаценты может способствовать перенашиванию беременности или преждевременным родам. Вследствие нарушения выделительной функции плаценты отмечается изменение количества околоплодных вод – обычно маловодие, однако при некоторой сопутствующей патологии (сахарном диабете, внутриутробном инфицировании, гемолитической болезни плода) – многоводие. Изменения плаценты при фетоплацентарной недостаточности могут сопровождаться отложением кальцинатов, расширением межворсинчатого пространства, кистами плаценты. На фоне нарушения гормональной функции плаценты и недостаточной активности влагалищного эпителия у беременной нередко развиваются кольпиты.

Диагностика фетоплацентарной недостаточности

Учитывая многофакторность этиопатогенетических механизмов, диагностика фетоплацентарной недостаточности должна включать в себя комплексное динамическое обследование беременной. При сборе анамнеза выясняется ведущий фактор, способствующий развитию фетоплацентарной недостаточности (возраст, гинекологические и экстрагенитальные заболевания, операции, привычки, профессиональные и жизненные условия и т. д.). Жалобы беременной при фетоплацентарной недостаточности могу быть на боли в животе, повышенный тонус матки, бели из половых путей, активизацию или угнетение шевелений плода, кровянистые выделения.

При физикальном исследовании гинекологом производится измерение окружности живота, оценка стояния дна матки, взвешивание беременной, что позволяет предположить задержку развития плода, много- или маловодие. Проведение гинекологического осмотра позволяет оценить характер выделений, выявить признаки воспаления, выполнить забор материала для бактериологического и микроскопического исследования.

Значение УЗИ в диагностике фетоплацентарной недостаточности состоит в возможности определения фетометрических показателей (размеров головки, туловища, конечностей плода) и сопоставления их с показателями нормы для данного срока гестации. Кроме того, производится измерение толщины плаценты и определение степени ее зрелости. При допплерографии маточно-плодового кровотока оценивается циркуляция крови в сосудах пуповины, матки и плодовой части плаценты. С помощью фонокардиографии плода и кардиотокографии определяется характер сердечной деятельности плода – частота и ритм сердцебиения. Признаками гипоксии могут служить тахикардия, брадикардия, аритмия.

Лечение фетоплацентарной недостаточности

Лечение компенсированной формы фетоплацентарной недостаточности, при условии положительной динамики терапии и отсутствия угрозы для развития беременности, можно проводить амбулаторно. В остальных случаях показана немедленная госпитализация с проведением интенсивных терапевтических мероприятий. Учитывая мультифакторность развития патологии, стандартной схемы терапии фетоплацентарной недостаточности быть не может. Основное место в лечении фетоплацентарной недостаточности уделяется устранению ведущего этиологического фактора и поддержанию компенсаторных механизмов для продолжения гестации.

При микроциркуляторных расстройствах и нарушении сосудистого тонуса в плаценте препаратами первого ряда являются антиагреганты и антикоагулянты (пентоксифиллин, декстран, дипиридамол, гепарин и др.). С целью коррекции гипотрофии и задержки роста плода применяется переливание плазмозамещающих и белковых растворов. При гемодинамических нарушениях, сопровождающих фетоплацентарную недостаточность, назначаются антагонисты кальция (нифедипин, верапамил), улучшающие перфузию органов, нормализующие сократительную функцию миокарда, обладающие гипотензивным действием. Выявление гипертонуса миометрия требует назначения спазмолитических препаратов (дротаверина, глюкозоновокаиновой смеси и др.)

В рамках нормализации антиоксидантной защиты и транспортной функции плаценты назначаются витамины Е, C, гепатопротекторы. Для метаболической терапии при фетоплацентарной недостаточности используется витамин B6, тиаминпирофосфат, фолиевая кислота, глюкоза, поливитамины, гемодериват крови телят. В случае угрозы досрочного прерывания беременности целесообразно назначение токолитиков ( фенотерола, гексопреналина).

Решение о сроке и способе родоразрешения принимается с учетом эффективности терапии фетоплацентарной недостаточности. При компенсированной форме в прогнозе возможны естественные роды; при субкомпенсированной выбор делается в пользу кесарева сечения; при развитии декомпенсации показано экстренное хирургическое родоразрешение.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности

В основе профилактических мер – тщательная подготовка женщины к беременности. Необходимо выявление и коррекция имеющихся факторов риска, раннее определение у беременных вероятности развития фетоплацентарной недостаточности, ведение беременности у данной группы пациенток с повышенным контролем.

Недопущению развития фетоплацентарной недостаточности может способствовать проведение профилактических медикаментозных курсов внедель инедель гестации. У беременных с компенсированной формой фетоплацентарной недостаточности требуется постоянный мониторинг состояния и развития плода с помощью лабораторного и ультразвукового скрининга.

ФПН при беременности. Что это?

Фетоплацентарная недостаточность – нарушение плацентарной функции и кровотока. Плацента формируется исключительно в период беременности, она связывает маму и малыша. Через нее осуществляются все жизненно важные функции, которые необходимы ребенку для развития: дыхательная, выделительная; она является мощнейшей защитой для ребёнка, обеспечивает поступление микроэлементов и питательных веществ. Если функции плаценты нарушаются и имеют отклонения от нормы, то развиваются ФПН и гипоксия. Но если нарушения незначительные, то на плод не будут влиять негативные процессы.

Первичная проявляется на ранних этапах, в 16–18 недель, и вызвана нарушениями плацентации.

Вторичная возникает на поздних сроках уже, когда плацента полностью сформирована.

Острая возникает при резких нарушениях в плаценте.Хроническая встречается чаще и характеризуется постепенным нарушением функций плаценты и кровотока.

Хроническая форма имеет 4 стадии:

Компенсированная. При незначительных изменениях функций плаценты плод привыкает к изменениям, и это не является для него губительным, он продолжает хорошо развиваться, его развитию ничего не угрожает.

Декомпенсированная выражается серьезным ухудшением кровообращения в плаценте, увеличивается недостаток кислорода, необходимый плоду, – всё это приводит к нарушению сердечной деятельности и задержке в развитии плода.

Субкомпенсированная вызывает серьезные осложнения под влиянием ослабленных защитных функций.

Критическая форма – самая опасная. На лечение данного вида повлиять нельзя, и это приводит к гибели плода.

1. Заболевания эндокринной системы: сахарный диабет, гипотиреоз и гипертиреоз.

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертония, порок сердца.

3.Анемия, особенно в период беременности.

4.Инфекции и все ЗППП.

5.Возраст беременной, входящий в группу риска, младше 18 лет и старше 35.

6.Ранние аборты в анамнезе.

7.Пороки в развитии матки, миома, эндометриоз.

При хронической компенсированной форме не наблюдается никаких симптомов, и беременная чувствует себя хорошо.

При острой, хронической декомпенсированной форме отмечаются очень активные шевеления, которые затем резко прекращаются.Задержку в развитии и нарушение функций плаценты может определить только врач, при плановом осмотре живота и сопоставлении его размеров живот будет меньшего размера, чем положено на данном сроке. Сама женщина определить этого не сможет.

Норма шевелений в 28 недель: мама должна ощущать не менее 10 шевелений за сутки, если меньше 10, то об этом нужно сообщить своему акушеру-гинекологу.

Самым опасным симптомом являются кровянистые выделения из половых путей. Это признак раннего отслоения плаценты, и следует немедленно обратиться к врачу.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).

2. Кардоитокография (КТГ).

4.Анамнез беременной и её состояние. Жалобы, тонус матки, активность ребенка, вес и определение состояния маточного дна. Мазок на микрофлору влагалища, анализы на половые инфекции, ОАМ и ОАК, развёрнутая биохимия крови.

УЗИ определяет двигательную активность ребенка, отслеживает общее состояние плаценты и малыша. Проводят измерение количества околоплодных вод и органов ребенка.

КТГ проводят с 30 недели беременности для оценки сердцебиения ребенка и регистрации маточных сокращений при родах.

Допплерометрия проводится для определения состояния кровотока в сосудах.

Компенсированную форму можно проводить амбулаторно, если не наблюдается ухудшения состояния беременной. Остальные формы лечения проводятся только в стационаре под наблюдением специалистов. Лечение – только медикаментозное и назначается индивидуально, в зависимости от результатов обследования.

Фетоплацентарная недостаточность: угроза для ребенка и матери во время беременности

Некоторые осложнения беременности могут значительно угрожать здоровью и жизни будущего ребенка.

Развитие фетоплацентарной недостаточности становится причиной невынашивания более чем в половине случаев прерывания беременностей.

Довольно часто ФПН провоцируют заболевания матери, обострившиеся во время беременности. Но своевременно принятые меры способны облегчить последствия этого опасного осложнения.

Что такое фетоплацентарная недостаточность

Функциональные нарушения в системе «мать-плацента-плод», проявляющиеся через сочетания симптомов, возникающие по разным причинам и влекущие за собой патологические изменения в состоянии плода, а впоследствии, новорожденного ребенка, определяют как фетоплацентарная недостаточность (ФПН).

Последствием ФПН могут быть задержка развития будущего малыша, серьезные осложнения во время родовой деятельности, а для новорожденного – отклонения в физическом и умственном развитии, подверженность заболеваниям различного характера

Клинические проявления ФПН, тяжесть ее последствий для будущей мамочки и ее малыша обусловлены периодом беременности, в котором развилось это патологическое состояние, причинами, вызвавшими его, а также возможностями системы мать-плацента-плод мобилизовать свои ресурсы и компенсировать функции поврежденных участков плаценты для защиты плода.

Разумеется, фетоплацентарная недостаточность не развивается на «ровном месте», при абсолютном здоровье и хорошем самочувствии будущей мамы и нормальном развитии плода.

Причины ФПН

Причинами развития ФПН могут быть совершенно разные факторы, касающиеся состояния матери и развивающегося плода.

Зачастую провоцируют ФПН сразу несколько причин, из которых можно выделить основные.

Соматические заболевания женщины

Сюда можно отнести сахарный диабет, нарушения в работе щитовидной железы и прочих органов, отвечающих за здоровый гормональный фон женщины. Вследствие гормональных нарушений снижаются как защитная, так и пропускная способности плаценты.

хронические инфекционные заболевания.

Инфекции приводят к заражению плаценты с развитием воспалительных процессов в ней с сопутствующими изменениями.

Заболевания печени, почек, легочной, сердечнососудистой системы приводят к интоксикации организма будущей мамы и влияют на качество и скорость кровоснабжения плода.

Осложнения и особенности текущей беременности

Гестоз как раннего, так и позднего периода, при котором нарушается нормальная циркуляция крови в организме, в том числе и маточно-плацентарный кровоток.

Состарившаяся плацента утрачивает способность питать плод на должном уровне;

Материнский организм может испытывать трудности с достаточным обеспечением потребностей нескольких эмбрионов.

Это гипотрофия, неправильное прикрепление и т.д., которые препятствуют нормальному развитию системы кровеносных сосудов плаценты;

Из-за низкого гемоглобина ухудшается качество кровоснабжения плаценты и плода;

Данная патология отрицательно сказывается на скорости кровообращения в фетоплацентарном комплексе, кроме того, есть риск образования сосудистых тромбов;

Только когда резус отрицательный – у матери, положительный – у плода. В этом случае антитела, вырабатываемые иммунитетом женщины, помимо неблагоприятного влияния на клетки плода, вызывают патологические изменения в плаценте с нарушением ее функций.

Часто сопровождается прочими осложнениями беременности, что вкупе является причиной нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Привычное невынашивание.
Гибель плода в утробе.
Мертворождение.
Аборты.

Приводят к различным нарушениям в женском организме: от гормональных до воспалительных и травматических, что сказывается на формировании плаценты, ее прикреплении и, как следствие, выполнении своих функций;

Опухолевые заболевания матки (в т. ч., миомы больших размеров), аномалии развития матки (двурогая, седловидная и т.п.), рубец на матке и т. д.

Классификация ФПН

Некоторые заболевания матери, особенно, касающиеся гинекологической сферы, гормональные нарушения и другие патологические состояния вызывают неправильное формирование и прикрепление плаценты, провоцируя первичную фетоплацентарную недостаточность.

Осложнения беременности, возникшие или обострившиеся после формирования плаценты, со второго триместра, могут вызвать развитие вторичной фетоплацентарной недостаточности. В редких случаях вторичная ФПН является следствием первичной патологии плаценты.

В зависимости от того, насколько стремительно происходят патологические изменения в фетоплацентарном комплексе, классифицируют формы ФПН:

Характеризуется внезапным нарушением газообменной функции плаценты, развитие которой сопровождается отслаиванием плаценты, отмиранием ее участков и грозит преждевременным завершением беременности с гибелью плода.

Прогрессирует в течение беременности и на начальной стадии может не проявляться симптоматически, однако длительная плацентарная недостаточность опасна тем, что может приводить к внутриутробной задержке развития плода.

В зависимости от способности плаценты на данном этапе развития хронической формы ФПН обеспечивать потребности плода, активизируя свои защитно-приспособительные механизмы, различают следующие стадии.

Патологические изменения в работе фетоплацентарного комплекса незначительны и не оказывают негативного влияния на жизнедеятельность плода и течение беременности.

При этом функционирование плаценты за счет активизации компенсаторных способностей происходит в «авральном» режиме, но при верно выбранной врачебной тактике возможно благополучное вынашивание и рождение здорового малыша;

Адаптационные ресурсы фетоплацентарного комплекса не способны поддерживать на нормальном уровне жизнеобеспечение плода; опасность неблагоприятных изменений в развитии плода и для состояния здоровья новорожденного малыша возрастает.

Функции фетоплацентарной системы глубоко нарушены, защитно-компенсационные механизмы исчерпали свои ресурсы, так что, дальнейшее внутриутробное развитие плода невозможно.

Крайняя стадия – дисфункция фетоплацентарной системы, чреватая гибелью плода.

Степени ФПН

В зависимости от того, какое звено системы «мать-плацента-плод» подверглось гемодинамическим нарушениям, ФПН классифицируют по степеням.

1 степень

Нарушения кровотока отмечены:

либо только в маточных артериях (серьезных поводов для беспокойства не вызывает, но требует регулярного контроля);
либо только в артериях пуповины (требует терапевтического вмешательства и строго контроля в динамике).

2 степень

Нарушения гемодинамики зафиксированы и в маточно-плацентарном и в плодово-плацентарном звеньях, но конечно-диастолический кровоток поддерживается компенсаторными возможностями фетоплацентарной системы.

3 степень

Гемодинамические нарушения в плодово-плацентарном звене достигли критического уровня (при сохранённом или нарушенном кровотоке в маточных артериях), высока опасность гибели плода.

Симптомы

Фетоплацентарная недостаточность плода коварна тем, что при начальной хронической форме может никак не обнаруживать себя через самочувствие женщины и плода.

Однако можно предположить ее наступление при усилении симптомов основных заболеваний женщины, например, появление болей, неприятные ощущения, колики в органах, отмеченных в анамнезе, отеки, гипертония и т.д.

Кроме того, будущей маме следует обратить внимание на появившиеся вдруг выделения из половых органов, маточное напряжение и т.д.

Будущая мама должна внимательно следить за поведением плода на протяжении всего периода с момента первых шевелений до родов.

Изменения в поведении плода могут означать достижение декомпенсированной формы хронической фетоплацентарной недостаточности либо развитие острой ФПН.

Если при этом у женщины начались кровянистые выделения из половых путей, значит, началась отслойка плаценты, что угрожает здоровью и жизни матери и плода.

Чем опасна ФПН для плода

Фетоплацентарная недостаточность, прежде всего, ухудшает качество жизнедеятельности плода и, при неблагоприятном развитии событий, может привести к следующим последствиям.

Самопроизвольное абортирование плода на ранних сроках.

Выкидыш часто является следствием первичной ФПН. Нередко этому предшествует гибель эмбриона.

Гипоксия в свою очередь влечет множественные нарушения во внутриутробном становлении и развитии органов малыша. Длительная или острая гипоксия становится причиной гибели плода.

По-другому синдром внутриутробной задержки развития плода. Из-за недостатка питательных веществ и кислорода, получаемых через плаценту, плод не имеет возможности расти и развиваться в соответствии со своим возрастом.

Все это приводит к отставанию в развитии малыша после родов.

Гибель плода внутриутробно – может стать следствием патологических состояний, развившихся из-за острой или декомпенсированной ФПН.

Может быть как причиной, так и следствием ФПН и опасна для плода тем, что сопровождается острой гипоксией, а для матери – обширной кровопотерей. Для обоих это состояние может иметь летальный исход.

Диагностика и выявление признаков

Своевременная диагностика фетоплацентарной недостаточности позволяет вовремя принять лечебные меры по стабилизации состояния пациентки и плода.

Поскольку развитие хронической формы ФПН у женщины может наступить бессимптомно, следует регулярно оценивать состояние плаценты и плода у будущих мам, входящих в группу риска.

Кроме того, во время приема врач прослушивает через брюшную стенку женщины сердцебиение плода, оценивая их частоту и ясность.

Все замеры сопоставляются с нормами для каждого срока беременности, а отставания в них являются поводом для более детального обследования:

В соответствии со стадиями тяжести развития ФПН происходит изменение уровня гормонов в организме женщины, которые можно обнаружить при анализе крови;

Позволяет оценить степень зрелости плаценты, ее структуру, размеры, а также состояние плода. Преждевременное старение плаценты может являться признаком ФПН.

Качество жизнедеятельности плода по УЗИ оценивают по 5-ти параметрам его биофизического профиля:

Дыхательные движения – изучают частоту дыхательных движений в минуту, длительность и число эпизодов дыхания за время исследования.
Дыхательная активность плода – рассчитывается, исходя из оценки дыхательных движений.
Двигательная (мышечная) активность плода – оценивают количество движений плода за время исследования.
Объем околоплодных вод.
Сердечную деятельность плода – при КТГ (нестрессовый тест).

Этот метод помогает выявить признаки гипоксии плода через регистрацию частоты сердечных сокращений и зависимость ее от активности будущего малыша и сокращений матки;

УЗИ с применением доплер-датчика позволяет охарактеризовать состояние кровообращения в фетоплацентарной системе, а также обнаружить признаки страдания плода .

Если у доктора, наблюдающего женщину по беременности, возникло подозрение на фетоплацентарную недостаточность у своей подопечной, то ей будет предписано пройти комплекс диагностических мероприятий, который включает в себя все процедуры, описанные выше. Так как результат лишь одного исследования может быть ложным.

Как лечить ФПН

Прежде чем начать лечение, собственно, ФПН, необходимо определить какова причина-провокатор ее возникновения и принять меры для устранения этой причины.

Параллельно с лечением заболевания, вызвавшего нарушение кровообращения в системе «мать-плацента-плод», врачебная тактика при ФПН направлена на поддержание компенсаторных возможностей плаценты и недопущению прогрессирования патологии.

Лечебные мероприятия при ФПН начинают, как правило, в стационарных условиях и лишь при непрогрессируемой компенсированной форме недостаточности, при условии эффективности терапии и благоприятном прогнозе для состояния женщины и плода, будущую маму могут выписать на амбулаторное лечение.

При этом ей полагается регулярно проходить мониторинг состояния фетоплацентарного комплекса. Если ухудшения не произойдет, то мамочку могут пустить в естественные роды в положенный природой срок.

Подбор медикаментов, применяемых для лечения ФПН, дозировка и схема их приема зависит от индивидуальных особенностей каждого конкретного случая: от локализации нарушения кровотока, от срока беременности, от возможных последствий лечения для матери и плода, а также от степени тяжести патологии.

Так, при компенсированной форме ФПН, возможно, достаточным будет витаминотерапия и гормонотерапия.

Медицинское воздействие при субкомпенсированной ФПН направлено на улучшение качества кровообращения в звеньях системы «матка-плацента-плод» препаратами:

Нормализацию функциональной деятельности плаценты (например, с помощью витаминных препаратов и т.д.), снятию маточного тонуса (препаратами но-шпа, гинипрал, магния сульфат и т.п.)

Надо иметь в виду, что прием медикаментов может сопровождаться весьма неприятными побочными действиями, которые следует нейтрализовать.

Лечение при ФПН, как правило, продолжительное: от 2-х до 8-ми недель. В программу его входит также сбалансированное питание и достаточный отдых.

При таком стечении обстоятельств, местом для проведения операции должен являться роддом с перинатальным центром, с возможностью реанимации новорожденных.

Профилактика

Профилактикой развития ФПН будущей маме следует заняться еще на этапе планирования беременности:

лечение инфекционных заболеваний, приведение хронических заболеваний в стадию компенсации;
общее оздоровление организма: соблюдение режима и правил ЗОЖ, прием витаминно-минеральных комплексов.

В период вынашивания малыша, для предотвращения ФПН беременной женщине следует также выполнять предписания:

соблюдать, в некотором роде, карантин для защиты своего организма от инфицирования: избегать многолюдных мест, мероприятий, тщательно соблюдать личную гигиену и т.д.;
ограничить тяжелые физические и психоэмоциональные нагрузки.

Важным моментом в профилактике осложнения беременности является психологический настрой будущей мамочки.

Диагноз «фетоплацентарная недостаточность» — не повод для паники и преждевременных огорчений. При своевременном обнаружении и лечении этого состояния, ФПН не нанесет вреда ни здоровью мамы, ни состоянию ребенка.

profmasterdoor.ru

Почему возникает фетоплацентарная недостаточность при беременности, что происходит, когда фетоплацентарная система не удовлетворяет потребности плода?

Некоторые осложнения беременности могут значительно угрожать здоровью и жизни будущего ребенка.

Что такое фетоплацентарная недостаточность

При состоянии ФПН, главный орган беременности – плацента, отвечающий за снабжение эмбриона питательными веществами и кислородом, а также несущий гормональную и иммунологическую функции, не выполняет свою роль в мере, достаточной, для того, чтобы беременность и развитие плода протекали нормально.

Причины ФПН

Зачастую провоцируют ФПН сразу несколько причин, из которых можно выделить основные.

Соматические заболевания женщины

хронические инфекционные заболевания.

заболевания внутренних органов.

Осложнения и особенности текущей беременности

Переношенная беременность.

Состарившаяся плацента утрачивает способность питать плод на должном уровне;

Аномалии развития плаценты.

Аномалии развития пуповины (короткая пуповина).
Анемия.

Из-за низкого гемоглобина ухудшается качество кровоснабжения плаценты и плода;

Повышенная свертываемость крови.

Несовпадение резус-факторов матери и плода.

Тазовое предлежание плода.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
Привычное невынашивание.
Гибель плода в утробе.
Мертворождение.
Аборты.

Классификация ФПН

Если такой диагноз ставят на раннем сроке беременности – до 16-ой недели, в большинстве случаев, беременность заканчивается выкидышем.

Крайняя стадия – дисфункция фетоплацентарной системы, чреватая гибелью плода.

Степени ФПН

1 степень

Нарушения кровотока отмечены:

либо только в маточных артериях (серьезных поводов для беспокойства не вызывает, но требует регулярного контроля);
либо только в артериях пуповины (требует терапевтического вмешательства и строго контроля в динамике).

2 степень

3 степень

Симптомы

При прогрессировании хронической ФПН, плод испытывает кислородное голодание и проявляется это чрезмерной активностью движений, а с усугублением своего состояния – постепенным замиранием.

Чем опасна ФПН для плода

Самопроизвольное абортирование плода на ранних сроках.

Выкидыш часто является следствием первичной ФПН. Нередко этому предшествует гибель эмбриона.

Кислородное голодание плода.

Все это приводит к отставанию в развитии малыша после родов.

Диагностика и выявление признаков

Беременным женщинам не следует пренебрегать плановыми посещениями врачебного кабинета, где доктор ведет статистику прибавки в весе у мамочки, изменения высоты стояния дна матки и окружности живота.

гормональные исследования крови.

Качество жизнедеятельности плода по УЗИ оценивают по 5-ти параметрам его биофизического профиля:

Дыхательные движения – изучают частоту дыхательных движений в минуту, длительность и число эпизодов дыхания за время исследования.
Дыхательная активность плода – рассчитывается, исходя из оценки дыхательных движений.
Двигательная (мышечная) активность плода – оценивают количество движений плода за время исследования.
Объем околоплодных вод.
Сердечную деятельность плода – при КТГ (нестрессовый тест).

Как лечить ФПН

Избавиться от ФПН полностью до родоразрешения, к сожалению, невозможно.

Так, при компенсированной форме ФПН, возможно, достаточным будет витаминотерапия и гормонотерапия.

Курантил,
Трентал (пентоксифиллин),
Хофитол,
Актовегин.

Если лечение не продуктивно и отмечено прогрессирование ФПН, с угрозой для здоровья плода, развитие декомпенсированной ФПН, то, с согласия будущих родителей, проводят оперативное родоразрешение – «кесарево сечение».

Профилактика

Профилактикой развития ФПН будущей маме следует заняться еще на этапе планирования беременности:

лечение инфекционных заболеваний, приведение хронических заболеваний в стадию компенсации;
общее оздоровление организма: соблюдение режима и правил ЗОЖ, прием витаминно-минеральных комплексов.

В период вынашивания малыша, для предотвращения ФПН беременной женщине следует также выполнять предписания:

соблюдать, в некотором роде, карантин для защиты своего организма от инфицирования: избегать многолюдных мест, мероприятий, тщательно соблюдать личную гигиену и т.д.;
ограничить тяжелые физические и психоэмоциональные нагрузки.

Важным моментом в профилактике осложнения беременности является психологический настрой будущей мамочки.

Диагноз «фетоплацентарная недостаточность» – не повод для паники и преждевременных огорчений. При своевременном обнаружении и лечении этого состояния, ФПН не нанесет вреда ни здоровью мамы, ни состоянию ребенка.

in-waiting.ru

Фетоплацентарная недостаточность и 4 функции плаценты

Период беременности – это всегда очень важный и ответственный момент в жизни каждой женщины, наполненный незабываемыми эмоциями и ощущениями. Однако важно обозначить, что кроме всего прочего беременность – это с точки зрения биологии и медицины – сложнейший физиологический процесс, в ходе которого организм женщины терпит значимую массу изменений и приобретений, становясь при этом более хрупким, уязвимым и требующим особого трепета и внимания.

ФПН при беременности: что это такое

Фетоплацентарная недостаточность при беременности – это плацентарная дисфункция, возникающая в силу как внутренних, так и внешних причин организма (более подробно – далее) и влекущее за собой как мелкие неприятные как для матери, так и плода обстоятельства, так и серьёзные осложнения, влекущие даже самый неблагоприятный исход.

Для того, чтобы в полной мере понимать, к чему может привести ФПН, нужно уяснить основные функции такого женского органа как плацента:

Дыхательная функция (или газообменная) – заключается в обмене посредством гематоплацентарного барьера кислородом и углекислым газом плода;
Выделительная – выражена в том, что так же как и с кислородом плацента служит посредником в передаче минералов, питательных веществ, электролитов и, конечно, воды плоду;
Гормональная – плацента во время развития плода является органом, вырабатывающим первичные гормональные элементы, способствующие как укреплению самой себя, так и обеспечивающая соответствующее развитие плода;
Барьерная или защитная – заключается в иммунологическом и механическом обеспечении растущего плода.

Обеспечив внешнюю безопасность беременной, нельзя полностью расслабляться и забывать про профилактику и превентивные обследования, нельзя терять бдительность и тонкости самоощущения, ведь в силу сложности протекающих процессов вполне вероятно возникновение ряда внутренних дисфункций, имеющих самый разный исход. Сегодня разберём один из таких недугов беременности, являющийся серьёзной причиной для бдительности и внимания, особенно на определённых периодах цикла, именуемый как фетоплацентарная недостаточность (сокр. Фпн).

Виды фетоплацентарной недостаточности при беременности

Как уже было описано, нарушение функции плаценты в силу её фетоплацентарной недостаточности может стать серьёзной причиной для особого внимания врачей и самой мамы.

Кроме того, существует также условная дифференциация данного недуга по периодам срока беременности:

Первичная – в среднем возникает до 16 недели цикла, а максимально продолжаться может до 18 недели, при этом оставленная без внимания дисфункция может отозваться на поздних сроках беременности;
Вторичная – после 18 недель, для которой характерны более острые формы возникающих проблем.

Кроме того, нужно отметить классификацию и по остроте протекающих негативных процессов, выделяемых в медицин. Компенсированная – лояльная стадия, характеризующаяся поверхностными и не имеющими особого деструктивного влияния процессами. Субкомпенсированная – эта стадия характеризуется более сложными процессами, вызванными отсутствием должного внимания на предыдущей стадии, в силу которых значительно возрастает риск неблагоприятных последствий для плода. Декомпенсированная – её можно назвать крайней стадией, когда все процессы образования и функционирования плаценты сбиты и происходят морфофункциональные (качественные структурные) изменения, влекущие пагубное последствие для плода.

ФПН, помимо прочего, часто тесно взаимосвязана с другими, вытекающими из неё же, или же самостоятельными отклонениями в процессе беременности, наиболее вероятным и распространённым из которых является гестоз.

Это обуславливает достаточно высокий уровень скрытности ФПН, ведь ярко выраженные симптомы во время её развития практически отсутствуют, и её признаки крайне схожи с отклонениями других дисфункциональных причин. Из этого вытекает, что саму по себе недостаточность можно обнаружить и определить лишь при дополнительных медицинских процедурах, таких как УЗИ, а также допплерометрия.

Причины плацентарной недостаточности при беременности

ФПН может возникать и развиваться в силу как генетических, врождённых причин, так и после деструктивного влияния уже перенесённых инфекционных заболеваний, в особенности на ранних сроках протекания цикла беременности. Сюда можно причислить и любые повреждения, в том числе механические, матки или области плацентарного развития женщины.

Фета недостаточность плаценты может вытекать из самого разнообразного ряда причин как внутреннего, так и внешнего характера:

Заболевания сердечно-сосудистой или нервной системы;
Патологии некоторых органов, таких как почек, печени, пороки сердца и другие;
Инфекционные заболевания эндокринной системы;
Диабет на всех стадиях;
Отклонения или патологии любых гормональновыделительных органов.

Пороки матки, эндометриоз и другие отклонения маточного развития, а также многие другие причины тоже являются провокаторами.

Дисфункция плаценты

Ранее уже было разобрано, к чему может привести хоть малейшее отклонение в формировании и последующем развитии органа плаценты, однако фетоплацентарная недостаточность влечёт за собой особые и достаточно серьёзные последствия для развития плода и самочувствия мамы.

Охарактеризовать ФПН в рамках возможных последствий её развития можно рядом характерных деструктивных по отношению к плоду симптомов:

Отслойка плаценты – наиболее частый симптом, характеризующийся при внутриутробном многоплодном протекании беременности, когда один из эмбрионов тянет одеяло на себя и фактически затрудняет развитие другого. Также это может происходить в силу несоответствия и последующей несовместимости крови матери крови ребёнка.
Гипоксия или анемия плода, возникающие уже на крайних стадиях развития ФПН.
Задержка внутриутробного развития плода, вытекающая из неспособности плаценты в полной мере обслуживать плод, и в силу чего он недополучает в той или иной мере необходимых питательных веществ, не получает достаточного иммунологического обеспечения и иные дисфункции, вытекающие из основных задач плаценты.

Снижение артериального давления и, как следствие, возможную венозную стагнацию, застой, из чего также вытекает вероятность гипоксии и других дисфункций.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность

Именно хроническая форма ФПН является наиболее распространённой и доставляющих проблем при её идентификации, так как она обуславливается изначально присутствующими и, можно сказать, привычными причинами организма беременной женщины. ХФПН протекает медленнее, чем ФПН, возникшая в силу объективных недавних причин, а это обуславливает её незаметность и, как следствие, особую опасность по отношению к растущему плоду.

Основные признаки хронической фетоплацентарной недостаточности:

Медленный процесс протекания и развития плода в организме женщины;
Сравнительная незаметность происходящих процессов, в силу приспособительных и адаптационных способностей организма, что мешает установить точный диагноз;
Низкая вероятность острых осложнений и резких изменений;
Наиболее ярко выраженный постепенный, нарастающий характер;
Лечение такой недостаточности являет собой более сложный механизм последовательных процедур выявления и последующего обеспечения беременности.

К сожалению, непосредственных медицинских средств к лечению хронической маточной плацентарной недостаточности беременных (ХМПН) нет, однако существуют решения, позволяющие устранить её последствия или же избежать их. Такими решениями являются комплекс проводимых мер при обнаружении, таких как особые рекомендации врача, профилактика последствий и последующее кесарево сечение, если того потребует ситуация.

Что такое фетоплацентарная недостаточность (видео)

Отслеживайте все значимые изменения в самоощущении, передавайте их врачам и следите за своим здоровьем в целом, помня, что от вас зависит не только ваша жизнь, но и жизнь вашего ребёнка. Не доводите проблемы до крайней степени и не откладывайте в долгий ящик то, что можно сделать сейчас, особенно если это касается вашего здоровья и здоровья вашего малыша!

mamafm.ru

Плацентарная недостаточность (фетоплацентарная недостаточность ) плода при беременности: причины, лечение, степени, профилактика

Беременность для каждой женщины — долгожданное состояние, но бывают случаи, когда она протекает с осложнениями. Одна из часто встречающихся, аномалий — фетоплацентарная недостаточность. Сегодня поговорим о ФПН при беременности: что это такое, насколько это опасно, и как избавиться от угрозы.

Причины возникновения

ФПН — это нарушения функций плаценты, таких как защита, дыхание, питание, гормональная поддержка плода, обусловленные чаще всего неудовлетворительным состоянием здоровья матери. Тяжесть осложнения зависит от срока беременности, характера болезненного состояния повлекшего аномалию, длительности отрицательного воздействия на плаценту и уровня развития и плаценты, и плода.

Фетоплацентарную недостаточность вызывает комплекс причин, болезненных состояний:

Сердечно-сосудистые заболевания, анемия приводят к нарушению кровообращения и дыхания в связке мать-плацента-плод, недостаточному насыщению крови железом, неудовлетворительной выработке красных кровяных телец. Надпочечники вырабатывают важные для развития плода гормоны, нарушение их функции приведёт к задержке развития или его аномальным проявлениям. На сбой гормонального фона влияет также диабет, он же снижает защитную способность материнского организма и плода.

Причинами фетоплацентарной недостаточности при беременности могут быть инфекции, бактерии и вирусы.

Важно! Также следует упомянуть в качестве причин ФПН предыдущие аборты, неблагополучные условия проживания (плохое питание, неустроенный быт, влияние экологии), вредные привычки.

Течение болезни может быть острым и хроническим. При первом варианте происходит отслойка плаценты, сопровождающаяся кровотечением, тромбозом ее сосудов и гипоксией, гибелью плода, чаще всего диагностируется на ранних сроках.

Рассмотрим, что такое ХФПН (хроническая форма фетоплацентарной недостаточности) при беременности. Это состояние более опасно, так как протекает незаметно для матери. Обычно нарушение развивается во втором триместре, вызывая нарастание различных нарушений, в том числе кислородное голодание плода и задержку его развития.

Классификация

Компенсированная форма: характеризуется нарушением обменных процессов плаценты, при этом не нарушено кровообращение и, благодаря защитным функциям материнского организма, плод по мере развития не испытывает негативного влияния.

Субкомпенсированная форма: защитные функции организма матери работают на пределе возможностей, что осложняет нормальное развитие плода, увеличивает риск осложнений развития плода и развития новорождённого. Декомпенсированная: механизмы компенсирования уже не способны обеспечивать функционирование плаценты, нарушаются практически все жизненно важные для развития плода процессы, что приводит к тяжелейшим патологиям и внутриутробной гибели плода.

Степени

Для постановки более точного диагноза и назначения специального лечения осложнения ФПН выделены по степеням тяжести.

1-я степень

Первая степень заболевания имеет 2 уровня:

1а степень ФПН при беременности: в связке мать-плацента-плод нарушается кровоток только в артерии пуповины, кровоток плацента-плод не нарушен;
2б степень — плодово-плацентарного кровоток нарушен при сохранной функции маточно-плацентарного кровотока.

2-я степень

II степень: одновременное нарушение кровотока между маткой и плацентой, плацентой и плодом, без критических последствий.

3-я степень

III степень: критические нарушения кровотока плацента-плод: отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Симптомы

Симптомы ФПН беременная может заметить лишь при декомпенсированной форме заболевания, остальные формы патологии себя не проявляют.

Признаки, при которых нужно бить тревогу:

частые головные боли;
отёки;
слабое и редкое шевеление плода;
кровянистые выделения (показательно при отслойке плаценты).

Во время посещения ведущего беременность гинеколога при осмотре он может заметить несоответствие высоты дна матки касательно срока беременности.

В чём опасность

ФПН приводит к следующим осложнениям:

нарушение сердечной деятельности плода;
неравномерное кровообращение;
угнетается дыхательная способность;
нарушается двигательная способность;
наблюдается непропорциональный рост плода;
отставание в наборе массы;
снижается защитная функция плаценты (риск проникновения бактерий, вирусов, инфицирование плода внутри утробы).

Данные факторы приводят к преждевременным родам, в некоторых случаях — к перенашиванию беременности. Велик риск рождения малыша с серьёзными заболеваниями сердца, органов ЖКТ, с аномалиями опорно-двигательного аппарата, эндокринными заболеваниями, диабетом, кровеносной системы и другим пороками. Несвоевременная диагностика может привести к смерти плода.

Диагностика

Диагностика ФПН — это комплекс исследований. Изначально для назначения адекватного лечения выясняется причина, спровоцировавшая плацентарную недостаточность при беременности, выясняется состояние здоровья пациентки, учитывается возраст и перенесённые ранее заболевания, возможные хирургические вмешательства до беременности, условия проживания, условия работы (тяжёлый или вредный труд), вредные привычки, особенности цикла, течение предыдущих беременностей и возможные осложнения при них.

Проводится наружный осмотр и с помощью гинекологического зеркала, забор материала для анализов, исследуется положение матки, её параметры и тонус. Врач опрашивает пациентку на предмет жалоб касательно самочувствие, сопоставляет частоту шевелений плода касаемо срока беременности. Далее проводят аппаратные исследования:

эхографическое и плацентографию;
УЗИ;
доплерографию;
кардиотокографию.

Данный комплекс позволяет определить все показатели развития плаценты: степень её зрелости (размер, толщину, структуру) относительно срока; исследовать объём околоплодных вод, функцию пуповины; возможные отклонения в росте и развитии плода.

Лечение

Лечение рекомендовано проводить в стационаре (от шести до восьми недель) под наблюдением специалистов. Во время лечения пациентка соблюдает подобранный для неё режим (питание, отдых). Основное направление — устранение причин, вызвавших недостаточность, кроме того, терапия направлена на улучшение следующих функций:

маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока;
интенсификацию газообмена;
коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови;
устранение гиповолемии и гипопротеинемии;
нормализацию сосудистого тонуса и сократительной активности матки;
усиление антиоксидантной защиты (витаминные комплексы);
оптимизацию метаболических и обменных процессов.

В лечении используют:

витаминные комплексы;
препараты, улучшающие функции кровотока («Сигетин», «Премарин», препараты магния);
для улучшения гемодинамики и расслабления мускулатуры — «Реополиглюкин»;
«Курантил» для активации кровообращения;
для улучшения дыхательной функции — окситоцин, «Предион»;
для защиты клеток и мембран — глюкоза, аскорбиновая кислота, аминокислоты и гормональные препараты.

Важно! Выше указан примерный список назначаемых препаратов. Лечение подбирается строго индивидуально ведущим врачом-специалистом, с учётом побочных эффектов и состояния здоровья пациентки.

Профилактика

Основа профилактики — ранняя диагностика: в группе риска находятся женщины первородящие в возрасте 35 лет, младше 30 лет имеющие миоматические узлы. Для таких пациенток с наступлением беременности требуется придерживаться правильного режима: полноценно отдыхать не менее 10 часов, избегать стрессовых ситуаций, тяжёлых физических нагрузок. Вам также будет полезно узнать о таких отклонениях и патологиях, как гестоз, фибриноген, поликистоз яичников, гипертонус матки, внематочная беременность, тромбофилия, эклампсия, многоводие, замершая беременность, двурогая матка, маловодие. Немаловажна роль питания:

в рационе должны быть сбалансированы белки, жиры и углеводы;
присутствовать достаточное количество витаминов и минералов;
суточная норма жидкости — не менее полутора литров;
особенно тщательно нужно следить за весом.

Кроме этого беременная должна проводить много времени на свежем воздухе и уделять время дневному сну.

При угрозе ФПН проводят медикаментозную профилактику, начиная с 14-ти недель беременности, краткими курсами по три-четыре недели. Кроме этого гинеколог должен наблюдать за всеми этапами развития плода, учитывать жалобы пациентки, проводить регулярные лабораторные и УЗ-исследования.

Уберечь себя и будущего малыша женщина может, заботясь о своём здоровье до предполагаемого материнства. При планировании беременности следует избавиться от вредных привычек, пройти полное медицинское обследование, заняться лечением запущенных болезненных состояний. Важно для будущей мамы в период вынашивания соблюдать режим правильного питания и здорового образа жизни, прислушиваться ко всем происходящим в организме изменениям и обговаривать их с врачом.

agu.life