Гиперстимуляция яичников и связанные с процедурой риски
Индукция овуляции, или искусственной стимуляции созревания фолликулов посредством гормональных препаратов, показания к применению которой постоянно расширяются, является одним из достижений современной репродуктологии.
В качестве основного компонента целого ряда репродуктивных технологий применяется гиперстимуляция яичников при ЭКО, при проведении искусственной инсеминации, при недостаточности лютеиновой фазы, переносе зигот или гамет в маточные трубы и т. д. Однако возможные негативные последствия данной процедуры (для их профилактики, своевременной диагностики и оказания квалифицированной помощи) требуют знаний и опыта врачей.
Чем опасна гиперстимуляция яичников и что это такое?
Ее достаточно серьезным, хотя и не частым, осложнением является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ). Он может протекать с различной степенью тяжести и иногда заканчиваться смертельным исходом.
Определение патологии и ее статистика
Заболевание в настоящее время рассматривается как системный воспалительный процесс эндотелиального слоя сосудов, представляющий собой чрезмерную системную реакцию организма. СГЯ проявляется комплексом клинических симптомов, синдромов и лабораторных показателей. Он развивается, как правило, в ответ на последовательное введение гонадотропных гормонов (фолликулостистимулирующего в первой фазе менструального цикла и хорионического гормона человека в овуляторной дозе) в соответствии с классическими программами стимуляции овуляции или стимуляции суперовуляции.
В связи с отсутствием единой, общепринятой классификации, статистическая оценка затруднена и основана, преимущественно, лишь на случаях средней и тяжелой степени тяжести, нуждавшихся в оказании помощи женщинам в условиях стационара. В среднем частота синдрома составляет 0,5-33% (при различных схемах стимуляции), а частота тяжелых его форм — 0,2-10%.
Известны единичные случаи самостоятельно возникающего синдрома гиперстимуляции в первом триместре спонтанной беременности, а также редкие случаи спонтанно возникающих повторяющихся семейных эпизодов синдрома, которые не связанны со стимуляцией овуляции и репродуктивными технологиями. Как предполагается, они могут быть следствием мутаций в рецепторах фолликулостимулирующего гормона, в результате чего значительно повышается чувствительность к хорионическому гонадотропину человека.
В большинстве случаев это осложнение является следствием использования в программах ЭКО гонадотропинов в виде инъекций, иногда оно возникает в результате применения Кломифена цитрата.
Патогенез и предрасполагающие факторы заболевания
Окончательно механизм развития патологии остается неясным, однако обязательным условием проведения адекватного интенсивного лечения является учет основных особенностей патогенеза заболевания.
Физиологическим для женского организма является созревание и овуляция, как правило, одного, реже одновременно двух ооцитов, находящихся на стадии преовуляции. С менструальным циклом связано продуцирование в брюшную полость жидкости яичниками и брюшиной. Ее объем, несущественный в фолликулиновую фазу, нарастает к периоду овуляции, достигает максимальной величины после нее, затем постепенно снижается к первому дню менструации.
Это объясняется циклическими изменениями проницаемости сосудов яичников во время роста доминантного фолликула, формирования его и желтого тела. Все процессы сопряжены с изменениями уровней половых гормонов, в частности эстрадиола и прогестерона, а также простагландинов, цитокинов, сосудистого эпителиального фактора роста, гистамина и других биологически активных веществ, способствующих увеличению проницаемости сосудистой стенки и соответственно, изменению объема жидкости в брюшной полости.
Смысл механизма развития синдрома гиперстимуляции яичников сводится к тому, что искусственная суперовуляция в программах вспомогательных репродуктивных технологий — это сознательное нарушение физиологического принципа, направленное на одновременное созревание 10-20 и более фолликулов в целях выбора лучшей яйцеклетки. В результате этого в яичниках формируются множественные кисты и первые увеличиваются в объеме.
Предполагается, что введение овуляторной дозы хорионического гонадотропина и формирование большого числа фолликул с образованием, соответственно, повышенного суммарного объема внутрифолликулярной жидкости, в которой в большом количестве находятся макрофаги и цитокины, участвующие в иммунных реакциях, является пусковым фактором развития болезни.
Под его влиянием в кровь поступают аномально высокие количества половых стероидов и биологически активных веществ. Возникает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы организма, являющейся одним из звеньев развития патологического процесса. Особое значение придается избыточной секреции яичниками сосудисто-эндотелиального фактора роста, ведущей к повреждению клеток эндотелия внутренней оболочки сосудов.
В результате этих механизмов увеличивается проницаемость стенок капиллярной сети тканей многих органов для белков, увлекающих за собой воду. Возникает массивное различной степени тяжести пропотевание и перераспределение значительного объема жидкой части крови из кровеносного русла в полости органов. Таковыми являются плевральная, перикардиальная, брюшная (из сосудов сальника и брюшины) полости. Формируются гидроторакс, гидроперикард, асцит и, реже, анасарка.
Уменьшение внутрисосудистого объема крови приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, компенсаторному увеличению числа сердечных сокращений, снижению почечного кровоснабжения и уменьшению почечной фильтрации, нарушению водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния крови, а также к сгущению крови и повышению ее свертываемости. Сгущение крови и повышение ее свертываемости являются причиной формирования тромбов и связанных с ними осложнений.
Таким образом, вторичными последствиями механизмов синдрома гиперстимуляции яичников являются нарушения функции сердца, печени и почек, развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, гиповолемический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с образованием тромбозов и тромбоэмболий. Кроме того, возможны и менее опасные осложнения, такие как разрыв яичниковых кист с внутрибрюшным кровотечением, трубная беременность, перекрут придатков матки, обострение длительно текущих хронических заболеваний.
Различают два типа синдрома гиперстимуляции в зависимости от времени его развития:
Ранний синдром крайне редко начинается на фоне непосредственно стимуляции гиперовуляции. Обычно это происходит сразу после пункции фолликулов или в течение первых 7-10 дней перед переносом эмбриона в полость матки. Он связан с введением овуляторной дозы препаратов (преимущественно, хорионического гонадотропина), которые обладают стимулирующим эффектом в отношении роста и созревания фолликулов. Раннее развитие патологии является причиной высокой частоты самопроизвольных выкидышей.
Поздний синдром объясняется значительным повышением уровня хорионического гонадотропина в период имплантации и ранних сроков беременности. Если после переноса эмбриона в полость матки происходит имплантация оплодотворенной яйцеклетки, то в большинстве случаев отмечается ухудшение общего состояния женщины, которое длится примерно до 12-недельного срока беременности. Чем раньше возникает симптоматика синдрома, тем тяжелее его течение.
Если же беременность после гиперстимуляции яичников не наступает, то (чаще всего) возникшие симптомы патологии исчезают в момент наступления менструации. Только в редких случаях при отсутствии беременности признаки СГЯ могут некоторое время сохраняться или даже нарастать.
Планирование врачом-репродуктологом индукции гиперовуляции связано с учетом исходных факторов риска. К ним относятся:
Возраст женщины меньше 36 лет.
Случаи возникновения в прошлом синдрома гиперстимуляции яичников.
Телосложение астенического типа и очень низкая масса тела (ИМТ менее 18,5).
Наличие синдрома поликистозных яичников.
Высокое содержание в крови общего эстрадиола — более 4 000 пг/мл.
Концентрация антимюллерова гормона более 3,6 нг/мл
Число фолликулов после проведения стимуляции более 35.
Применение (в целях индукции) мочевых гонадотропинов — Меногона, Хумегона и др.
Проведение стимуляции посредством таких агонистов ГнРГ, как человеческий менопаузальный гонадотропин или Кломифена цитрат.
Осуществление поддержки второй фазы менструального цикла и/или стимуляции гиперовуляции посредством таких препаратов хорионического гонадотропина, как Прегнил, Овитрель и др.
Высокие дозировки гонадотропных гормонов, хотя зависимость развития патологического состояния от величины дозы вызывает сомнения.
Поддержка посредством прогестерона лютеиновой фазы.
Развитие бесплодного цикла беременности.
Меньше всего опасность заболевания отмечается при:
возрасте женщины менее 36 лет;
избыточной массе тела;
слабом ответе яичников на осуществление стимуляции;
формировании единичных зрелых фолликулов в ответ на индукцию суперовуляции.
Симптомы гиперстимуляции яичников
В зависимости от выраженности клинической картины и характера лабораторных изменений различают 4 степени тяжести заболевания:
Легкая.
Средняя.
Тяжелая.
Критическая.
Легкая степень тяжести
Почти всегда сопровождает процедуры индукции овуляции. Общее состояние женщины, как правило, удовлетворительное. Основные ощущения при гиперстимуляции яичников — это дискомфорт и тяжесть в животе, умеренно выраженная жажда. Появляется незначительная боль в животе тянущего характера. Отмечаются его вздутие и незначительное напряжение, а при пальпации нижних отделов можно определить яичники.
При проведении УЗИ в яичниках определяются множественные фолликулы и лютеиновые кисты, диаметр яичников составляет менее 8 см. Кроме того, в малом тазу иногда возможно наличие незначительного количества жидкости. Показатели гематокрита в норме.
Средняя степень
Общее состояние иногда остается относительно удовлетворительным, но чаще расценивается как среднетяжелое. Усиливается интенсивность болей в животе, что связано с нарастающим раздражением брюшины увеличенными яичниками и увеличением объема экссудата в брюшной полости. Названные выше субъективные симптомы выражены больше, по сравнению с легкой степенью тяжести. К ним присоединяется симптоматика желудочно-кишечных расстройств — тошнота, рвота, иногда поносы. Отмечается умеренное увеличение окружности живота и показателя массы тела за счет увеличения потребления жидкости и ее перераспределения в свободные полости.
Несколько увеличиваются частота пульса и число дыханий. Еще больше увеличиваются размеры окружности живота и показатель массы тела. На УЗИ определяются наличие асцитической (выпотной) жидкости в полости живота и увеличение диаметра яичников до 12 см. Показатели гематокрита не превышают 45%. Признаки патологии средней тяжести у большинства женщин сохраняются на протяжении 10 дней после введения ХГЧ в овуляторной дозе.
Тяжелая степень
Чаще всего критерии ее отличия от средней степени тяжести синдрома гиперстимуляции неоднозначны. Общее состояние оценивается как тяжелое. К субъективным симптомам может прибавляться чувство страха, головокружение и головная боль, ощущение «мушек» перед глазами. Из-за развития дыхательной и сердечной недостаточности положение женщины в постели вынужденное — сидя или со значительно поднятым головным концом кровати. Отмечаются одышка, частый пульс и снижение артериального давления, повышение температуры тела (у 80% женщин) на фоне развития респираторной инфекции, инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций и т. д.
Живот плотный при пальпации и значительно увеличен в объеме за счет асцита. При проведении рентгенографии или УЗИ в плевральной и перикардиальной полостях иногда определяется жидкость, диаметр яичников превышает 12 см — до 25 см. При эхокардиографии — сниженные сердечный выброс и венозный возврат крови, конечный диастолический объем уменьшен, иногда выявляется жидкость в полости перикарда. Иногда возможны отечность лица, нижних конечностей, в редких случаях — анасарка. Из-за нарушения кровообращения в органах малого таза могут появиться отеки наружных половых органов.
Лабораторные исследования — снижение суточного диуреза (количество мочи за сутки), в анализах крови отмечается увеличение гематокрита более 45%, числа лейкоцитов более 15х109/л, увеличение печеночных аминотрансфераз и снижение показателей общего белка крови, повышение удельной плотности мочи и увеличение в ней белка.
Критическая степень
Характеризуется тяжелым или крайне тяжелым общим состоянием. Жалобы и субъективные ощущения те же, что и при тяжелой степени. Значительно снижено количество выделяемой мочи. Суточный диурез менее 1 000 мл.
При наружном осмотре пациентки — одышка, частый пульс, низкое артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, увеличенные размеры печени, напряженный и еще больше увеличенный в объеме живот за счет значительного скопления асцитической жидкости (до 5-6 л), в нижних его отделах легко пальпируются увеличенные в размерах яичники. Рентгенографически или при эхографии часто определяется большое количество жидкости в плевральных полостях. Выражены симптомы дыхательной и сердечной недостаточности.
В анализах крови — показатель гематокрита превышает 55%, число лейкоцитов более 25х109 г/л, определяются электролитный дисбаланс и нарушения гемокоагуляции. Развивается симптоматика респираторного дистресс-синдрома и острой почечной недостаточности, появляются тромбозы и тромбоэмболии, развивается тяжелая полиорганная недостаточность с соответствующими показателями лабораторно-инструментальных исследований.
Лечение синдрома гиперстимуляции яичников
При легкой степени СГЯ наблюдение и лечение осуществляются в амбулаторных условиях. Рекомендуются ограничение половых контактов и физической активности, диета с повышенным содержанием белков и ограничением продуктов, богатых клетчаткой, прием жидкости разрешен в зависимости от потребности. Жидкость должна быть, преимущественно, в виде минерализованной воды — для предотвращения нарушений водно-электролитного баланса.
Учитывая возможность быстрого нарастания тяжести состояния женщины, терапия заболевания средней и тяжелых степеней осуществляется только в условиях профильных специализированных стационаров с отделениями или палатами интенсивной терапии и реанимации. Это позволяет проводить тщательное обследование и мониторинг массы тела, функций жизненно важных органов, кислотно-щелочного состояния, водно-электролитного баланса, а также показателей гематокрита, являющихся одним из наиболее важных критериев оценки тяжести заболевания. Наблюдение и лечение должны проводиться врачами, которые имеют опыт ведения пациентов с этой патологией.
Основные медикаментозные препараты при синдроме гиперстимуляции яичников — это средства, способствующие возмещению ОЦК (объем циркулирующей крови). Они необходимы в целях снижения степени сгущения крови и поддержания почечной фильтрации. Вводятся они внутривенно капельно. Проведение терапии начинается сбалансированными кристаллоидными растворами в виде раствора Рингера, изотонического стерофундина, трисоля, йоностерила. В некоторых случаях (гиперкалиемия) используется изотонический раствор хлорида натрия.
Выбор кристаллоидных растворов осуществляется в соответствии с показателями баланса электролитов в крови. При этом клиническим ориентиром их достаточности являются контроль показателей гематокрита, центрального венозного давления и лабораторных данных функции почек.
После инфузии кристаллоидов при гиперстимуляции яичников тяжелых степеней назначаются коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): Инфукол, Волютенз, Волювен, Волюкам, Рефортан. Они длительно сохраняются в кровеносном русле, улучшают реологические свойства крови, способствуют нормализации центрального и периферического кровообращения, микроциркуляции, проницаемости стенки сосудов, доставки кислорода в ткани, уменьшению воспалительной реакции, активации иммунитета и т. д.
Кроме того, назначаются нефракционированные и низкомолекулярные виды гепарина (Фраксипарин, Дальтепарин и др.) в целях профилактики формирования тромбов, иммуноглобулины и антибактериальные препараты — для профилактики вторичной инфекции, спазмолитики и парацетамол в целях уменьшения болей в животе и т. д.
При наличии прогрессирующего напряженного асцита и связанных с ним нарушений общего состояния, дыхания, сердечной деятельности производится эвакуация жидкости из брюшной полости посредством абдоминальной или трансвагинальной пункции. Критическая степень патологии является показанием к искусственному прерыванию беременности.
Как избежать развития патологического состояния
В настоящее время единый подход в предупреждении развития осложнений пока не разработан. Первым и важным условием профилактики является индивидуальное определение ранних и поздних факторов риска у конкретной пациентки. Основная профилактика синдрома гиперстимуляции яичников состоит в:
уменьшении дозировок гонадотропных гормонов, особенно при введении стартовой дозы;
отказе от использования овуляторной дозы хорионического гонадотропина;
использовании карбеголина (Достинекс) как мощного агониста дофаминовых рецепторов второго типа в день применения препарата, запускающего овуляцию или/и после переноса в полость матки эмбриона;
более позднем начале применения гонадотропных гормонов или раннем введении хорионического гонадотропина, что способствует сокращению времени стимуляции;
проведении аспирации доступных фолликулов;
применении прогестерона вместо хорионического гонадотропина человека в целях поддержания лютеиновой фазы.
Эта патология, связанная, преимущественно, с развитием вспомогательных технологий репродукции, является относительно новой. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, представляющим собой опасность не только для здоровья, но и жизни женщины. Методы лечения носят, в основном, посиндромный и симптоматический характер. В связи с этим их использование требует наличия опытных врачей-репродуктологов, анестезиологов-реаниматологов и тщательной разработки принципов профилактических мер.
ginekolog-i-ya.ru
Что такое гиперстимуляция яичников: симптомы, последствия, диета
Гиперстимуляция яичников – реакция яичников на высокую дозу гормонального препарата, который назначается пациентке с целью увеличить количество созревших яйцеклеток для ЭКО.
УЗИ-снимок яичника с синдромом гиперстимуляции
Причины
Главной причиной, которая способствует возникновению гиперстимуляции яичников, является повышение дозировки препарата, вводимого для экстракорпорального оплодотворения.
Из-за большой концентрации полученного гормона после пункции в женском организме начинают происходить изменения: повышается выработка эстрадиола, кровь становится гуще, жидкость плохо выводиться и задерживается в тканях, тем самым вызывая отечность. В итоге, яичники увеличиваются на 10-20 см.
Формы и симптомы
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – одно из распространенных осложнений экстракорпорального оплодотворения. Может возникнуть как и в период подсадки эмбрионов в матку, так и после того, когда наступила беременность.
Внимание! Среди специалистов бытует мнение, что чем болезненнее и раньше появилась симптоматика, тем дольше будет выздоровление.
Различают такие формы нарушения:
Каждая форма синдрома гиперстимуляции яичников имеет свои признаки и интенсивность их проявления.
Симптомы гиперстимуляции яичников:
беспричинное увеличение размеров живота/объема талии на 3 см и более;
болезненные ощущения внизу живота;
ноющие, тянущие боли в области яичников, чувство распирания;
повышение массы тела;
нарушение мочеиспускания.
болезненные ощущения в области яичников, которые становятся острее при наклоне туловища или других резких движений;
боль внизу живота постоянная и отдает в ногу или крестец;
отеки рук, ног, наружных репродуктивных органов (половых губ, клитора);
головокружение, потемнение в глазах;
дисбактериоз;
увеличение веса.
постоянные боли внизу живота;
тошнота, рвота, диарея;
повышенное газообразование, вздутие живота;
общая слабость, отсутствие аппетита;
понижение АД, холодный пот, потливость ладоней и стоп;
нарушение сердцебиения, одышка;
повышение или, наоборот, резкое понижение температуры тела;
появление почечной недостаточности.
Синдром гиперстимуляции яичников в тяжелой форме характеризируется увеличением размеров яичников более 12 см и внезапным нарушением функции почек. В данном случае пациентке требуется срочная медицинская помощь и лечение в стационаре.
Группы риска
К сожалению, с точностью сказать, у кого из пациенток возникнет СГЯ невозможно. Однако врачи утверждают, что вероятность появления нарушения существует у женщин, которые:
страдают аллергической реакцией;
худощавого телосложения и светловолосых;
имеют новообразования на яичниках (кистоз, поликистоз);
проходят стимуляцию а-ГнРг и поддерживают лютеиновую фазу препаратами хорионического гонадотропина человека;
имеют высокий уровень эстрадиола в организме.
Именно поэтому, с целью предотвратить возможные риски и осложнения ЭКО каждой пациентке назначается полное обследование и сдача ряда анализов.
Методы лечения
Лечение гиперстимуляции яичников зависит от степени тяжести заболевания. Рассмотрим более подробно каждую форму и соответствующие способы лечения.
Легкая форма
Лечение легкой формы гиперстимуляции яичников заключается в изменении образа жизни и отсутствии приема каких-либо медикаментов.
Прежде всего, пациентке рекомендуется ввести в ежедневный рацион питания белок. Однако лучшим вариантом станет полноценная белковая диета. Питание при СГЯ также подразумевает употребление большого количества зелени, отварной рыбы, нежирного мяса, фруктов и овощей.
Женщина с данным нарушением должна выпивать минимум 3 л жидкости в сутки. Наиболее полезными и действенными станут настойка на шиповнике, зеленый чай, морсы, компоты, негазированная минеральная вода.
Помните! Употребление спиртного и кофе при СГЯ строго запрещено!
Лечение легкой формы также подразумевает регулярное наблюдение за весом и измерение количества мочи за сутки. Так, частое мочеиспускание может свидетельствовать об ухудшении состояния организма и перехода СГЯ в тяжелую форму.
Пациентке запрещены какие-либо физические нагрузки, тренировки, поднятие тяжестей, переутомление, стрессы и нервозы. Секс также необходимо исключить до полного выздоровления.
Средняя и тяжелая форма
Синдром гиперстимуляции яичников в средней и тяжелой степени требует постоянного наблюдения и контроля общего состояния организма пациентки, поэтому лечение проходит только в стационаре.
При поступлении в больницу, изначально женщине измеряют размер живота, вес, диурез, делают УЗИ почек и печени, кардиограмму и анализ крови на Ht (гематокрит). Исходя из полученных результатов обследования, врач выбирает метод лечения – медикаментозный или хирургический.
Медикаментозная терапия заключается в приеме кортикостероидов, антипростагландинов, антигистаминов и профилактических препаратов тромбоэмболии (Клексан, Фраксипарин и др.). Иногда пациентке проводят очистку крови (плазмаферез).
Оперативное вмешательство при гиперстимуляции яичников проводится только крайних мерах. Все зависит не только от степени заболевания, но и наличия новообразований на яичниках, внутреннего кровотечения. Так, при обнаружении кисты больших размеров, ее разрыва или злокачественности врач назначает проведение лапароскопии или лапаротомии. Одновременно с этим, выписывает консервативную терапию, которая заключается в:
снятии болезненной симптоматики путем приема обезболивающих препаратов;
сбалансировании циркуляции крови при помощи плазмы, альбумина и протеина, которые вводятся внутривенно;
Помните! Ранняя диагностика и своевременное лечение позволяет избавиться от СГЯ уже через 3-6 недель!
Последствия СГЯ
Среди главных последствий гиперстимуляции яичников можно выделить такие:
Обострение хронических заболеваний.
Плохая имплантация эмбрионов при ЭКО.
Некроз яичника, который грозит полным удалением органа или его части (овариэктомия, резекция).
Разрыв кисты, перекрут ее ножки или самого яичника.
Тромбоз.
Острая почечная и печеночная недостаточность.
Важно! В случае если зачатие произошло, общее состояние пациентки ухудшается, и будет длиться вплоть до 12 недели беременности.
Профилактические меры
Как избежать гиперстимуляции яичников? В первую очередь, нужно уменьшить дозировку гонадотропина (ХГЧ) при ЭКО или полностью исключить стимуляцию гормонами. Конечно, шансы зачать ребенка при этом сильно уменьшаются, но организм будущей матери не подвергается каким-либо непривычным нагрузкам.
Профилактика СГЯ во время стимуляции также подразумевает своевременное избавление от кистозных новообразований на яичниках. Для этого специалист регулярно проводит УЗИ органов малого таза.
Если у женщины имеется риск возникновения заболевания непосредственно во время беременности, то чаще всего врач предлагает заморозить эмбрионы и совершить перенос уже в следующем благоприятном цикле.
Помните! Профилактика гиперстимуляции яичников заключается в постоянном наблюдении за ростом и развитием фолликулов и грамотной дозировке гормонов.
oyaichnikah.ru
Синдром гиперстимуляции яичников
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это патологическое состояние, которое развивается после применения гормональных средств в целях стимуляции овуляции. Клинические проявления данного синдрома включают дыхательную и сердечно-сосудистую недостаточность, асцит, анасарку, олигоанурию, гастроинтестинальные расстройства. Диагноз синдрома гиперстимуляции яичников устанавливается на основании физикального исследования, общих лабораторных тестов, УЗИ, рентгенографии ОГК. Лечение предполагает нормализацию реологических свойств крови, при необходимости – кислородную поддержку и эвакуацию асцитической, плевральной или перикардиальной жидкостей.
Синдром гиперстимуляции яичников – это системная патология в акушерстве и гинекологии, которая развивается в результате чрезмерной активации синтеза стероидных гормонов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. Впервые данный синдром был описан 1943 году. Общая распространенность синдрома гиперстимуляции яичников по различным данным составляет от 0,4% до 35% случаев от всех проводимых схем стимуляции. Тяжелые формы встречаются значительно реже – в 0,1-10%. Летальность при этом составляет 1 случай на 45 000-50 000 женщин. Основной причиной смерти при СГЯ является респираторный дистресс-синдром взрослых или тромбоэмболия, реже – острая недостаточность функции почек или поражение ЖКТ.
Причины синдрома гиперстимуляции яичников
Непосредственная причина развития синдрома гиперстимуляции яичников – реакция организма на гормональные препараты, влияющие на овуляцию. Как правило, такие средства используются при экстракорпоральном оплодотворении или донорстве яйцеклетки, в терапии бесплодия и ановуляторных циклов и т. д. В результате яичники продуцируют чрезмерно большое количество стероидных гормонов (прогестерона и эстрогена). Высокая концентрация гормонов приводит к системному поражению эндотелия и повышению проницаемости сосудистой стенки. На фоне генерализованного выхода насыщенной белками жидкости за пределы сосудов происходит скопление жидкости в полостях организма и интерстиции.
Также синдром гиперстимуляции яичников проявляется гипердинамическим типом кровообращения. Данное понятие включает снижение АД, повышение сердечного выброса, падение ОПСС и повышение тонуса симпатической части периферической нервной системы. Ведущую роль в генезе синдрома гиперстимуляции яичников играет стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что обуславливает высокий уровень интерлейкинов и TNF фракций α и β в крови. Специалисты допускают существование генетической склонности к синдрому гиперстимуляции яичников. Отдельно выделяют факторы риска, повышающие вероятность его развития. К ним относятся некорректный подбор дозы препаратов для стимуляции или ее несоблюдение, дефицит масса тела, эпизоды СГЯ в анамнезе.
На основе клинико-лабораторных характеристик выделяют четыре степени тяжести синдрома гиперстимуляции яичников:
СГЯ легкой степени. Общее состояние не нарушено. АД и ЧСС в пределах нормы. Жалобы на минимальный дискомфорт, ощущение тяжести в гипогастрии. Диаметр яичников по данным ультразвукового сканирования до 8 см. Гематокрит меньше 40%.
СГЯ средней степени. Отмечается усиление симптомов легкой степени, тошнота, рвота, реже диарея. Общее состояние остается нормальным. ЧСС и ЧД могут незначительно повышаться, а АД – снижаться. Наблюдается прибавка в массе тела и окружности живота. На УЗИ яичники более 8 см, признаки асцита. Ht – 40-45%.
СГЯ тяжелой степени. Жалобы аналогичные, но более интенсивные и могут сопровождаться страхом. Общее состояние среднетяжелое или тяжелое. Наблюдается существенное снижение АД, тахикардия, лихорадка, одышка смешанного или инспираторного характера. Отмечается выраженное увеличение и напряжение живота. Возможны первые признаки гидроперикарда и гидроторакса. Анасарка. Диаметр яичников на УЗИ свыше 12 см. Лабораторно определяется лейкоцитоз свыше 15х109/л, олигурия, гипо- и диспротеинемия. Ht – 45-55%.
СГЯ критической степени. Жалобы аналогичны. Выявляется массивный асцит и гидроторакс. Характерно развитие респираторного дистресс-синдрома (РДС), ОПН и тромбоэмболий. Лабораторно определяется анурия, лейкоцитоз 25х109/л и более. Ht – более 55%.
Симптомы синдрома гиперстимуляции яичников
Обычно клинические проявления синдрома гиперстимуляции яичников возникают на 2-5 сутки после применения стимулирующих препаратов. Их сочетание и интенсивность варьируют в зависимости от степени тяжести патологии. Женщина находится в вынужденном положении (полусидя). Общее состояние колеблется от нормального до тяжелого. Часто наблюдается увеличение массы тела. Кожа приобретает бледный оттенок, становится сухой. Нередко развивается акроцианоз. Отмечаются отеки рук и ног или анасарка. Лихорадка при синдроме гиперстимуляции яичников является признаком инфекционных осложнений, чаще всего со стороны мочеполовой или дыхательной системы. Реже она возникает на фоне внутренних пирогенных реакций.
Поражение дыхательной и сердечно-сосудистой систем при СГЯ проявляется тахипноэ, одышкой инспираторного или смешанного характера, тахикардией, ощущением усиленного сердцебиения или нарушения ритма. Гастроинтестинальные нарушения при синдроме гиперстимуляции яичников включают тошноту, многократную рвоту, реже диарею. Возникает выраженный дискомфорт или боль в гипогастральной области. Болевой синдром при СГЯ тянущего или колющего характера различной интенсивности с возможной иррадиацией в пах и усилением при движениях или поворотах тела. На фоне гиповолемии и гипотензии нарушается работа почек – возникает олигоанурия и ОПН.
Из анамнестических данных в пользу синдрома гиперстимуляции яичников свидетельствуют проводящиеся программы стимуляции в данном овуляторном цикле, несоблюдение дозировки или наличие других потенциальных этиологических факторов. Жалобы, которые может предъявлять пациентка, зависят от степени тяжести патологии. При физикальном осмотре женщин с синдромом гиперстимуляции яичников определяются беспрепятственно пальпирующиеся увеличенные яичники и признаки скопления жидкости в полостях организма. Также присутствует тахипноэ, тупость перкуторного звука в базальных отделах легких, ослабление дыхания при аускультации или его полное отсутствие (гидроторакс), тахикардия, приглушенность тонов сердца, гипотония, расширение границ сердечной тупости, (гидроперикард), увеличение и напряжение живота, выпирание пупка, асцит.
В ОАК при синдроме гиперстимуляции яичников определяется лейкоцитоз различной степени выраженности и симптомы гемоконцентрации (относительный эритроцитоз, повышение Hb и Ht, тромбоцитоз). По анализам мочи можно выявить присутствие белка (протеинурию) и снижение количества мочи (олигоанурию). В биохимическом анализе крови при СГЯ наблюдается повышенная концентрация калия и пониженная – натрия, гипо- и диспротеинемия, повышение С-реактивного белка.
Инструментальная диагностика при синдроме гиперстимуляции яичников реализуется за счет ренгенографии ОГК, УЗИ и ЭКГ. Первая методика позволяет определить наличие жидкости в грудной и перикардиальной полостях, а также развитие РДС. На ЭКГ могут отмечаться желудочковая экстрасистолия, снижение амплитуды зубцов, массивные электролитные изменения миокарда. Ультразвуковое исследование дает возможность визуализировать увеличенные яичники, изучить их структуру, определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных синусах и перикарде, оценить динамику работы сердца.
Лечение синдрома гиперстимуляции яичников
Суть консервативного лечения при синдроме гиперстимуляции яичников заключается в восполнении ОЦК, нормализации реологических свойств крови, предотвращении развития полиорганной недостаточности, тромбоэмболий, РДС и ОПН. Гиповолемия купируется за счет инфузионной терапии кристаллоидами (NaCl 0,9%, комбинированными солевыми растворами) с дальнейшим дополнением коллоидами. Болевой синдром при синдроме гиперстимуляции яичников устраняется спазмолитическими препаратами и ненаркотическими анальгетиками. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится при помощи нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов.
При РДС обязательной является кислородная поддержка или ИВЛ. При выраженных нарушениях гемодинамики или критическом состоянии пациентки осуществляется антибактериальная терапия с целью предотвращения бактериальных осложнений. Оперативное лечение при синдроме гиперстимуляции яичников может заключаться в эвакуации скопившейся жидкости (лапаро- и торакоцентез, пункция перикарда), срединной лапаротомии при внутреннем кровотечении, перекруте или разрыве яичника и т. д.
Прогноз и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников
Прогноз для женщины с синдромом гиперстимуляции яичников обычно благоприятный. При успешном оплодотворении возникает риск самопроизвольного прерывания беременности в I и II триместрах, фетоплацентарной недостаточности и преждевременных родов – в III триместре. Профилактика синдрома гиперстимуляции яичников включает в себя детальное соблюдение инструкций лечащего акушера-гинеколога, использование меньших доз препаратов при наличии факторов риска СГЯ, сбалансированное питание с употреблением большого объема жидкости, предотвращение физической или психоэмоциональной перегрузки, полноценное обследование перед началом стимуляции овуляции, воздержание от половой жизни.
www.krasotaimedicina.ru
Синдром гиперстимуляции яичников: что это такое, симптомы, лечение и последствия
Экстракорпоральное оплодотворение для многих женщин является единственным способом родить ребенка, но в некоторых случаях этот метод может иметь побочные эффекты. Среди них отмечают состояние чрезмерной стимуляции женских половых желез. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – что это и как он возникает?
Общие сведения
У некоторых женщин возникают проблемы с овуляцией, и они не могут забеременеть. Часто это выражается в неспособности организма сформировать полноценную яйцеклетку. Такие случаи требуют искусственной стимуляции овуляции. При стимуляции на яичник воздействуют при помощи специальных препаратов. Каждый организм реагирует на такие действия по-разному. У некоторых женщин возникает синдром гиперстимуляции яичников, его симптомы порой не сразу удается распознать, что в дальнейшем осложняет лечение.
У некоторых женщин возникают проблемы с овуляцией, и они не могут забеременеть
Синдром гиперстимуляции яичников – это, преимущественно, искусственное состояние, возникающее в ответ на воздействие гормонов, оказывающих влияние на овуляцию. Такие медикаменты применяют при лечении бесплодия, донорстве яйцеклеток, искусственном оплодотворении. В природе возможны случаи СГЯ у женщин, которые не применяли подобные препараты, но это большая редкость. Женские половые железы при таком состоянии вырабатывают стероидные гормоны в чрезмерном количестве. Большая концентрация эстрогена и прогестерона (этих самых гормонов) негативно влияет на эндотелий.
Такое состояние опасно своими осложнениями, а именно:
внутренние инфекционные процессы;
респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДС, тяжелое респираторное поражение легких);
сердечная, печеночная или почечная недостаточность;
ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови);
Большая концентрация эстрогена и прогестерона (этих самых гормонов) негативно влияет на эндотелий
тромбоз;
коагулопатия;
внематочная беременность;
разрыв кист яичника;
перекрут придатков.
Кроме того, на фоне ослабленного состояния организма, у больной могут обостриться другие хронические заболевания. Смертность при гиперстимуляции яичников составляет 1 случай на 45-50 тысяч больных. Летальный исход чаще всего может наступить при острой почечной или сердечной недостаточности, ОРДС.
Причины
Гиперстимуляция яичников развивается как специфическая реакция на донорство яйцеклетки или ЭКО, в некоторых случаях это приводит к повышению концентрации стероидных гормонов. Содержание эстрогена и прогестерона в крови больных аномально велико. Проводятся научные исследования, целью которых является изучение этиологии СГЯ и усовершенствование лечебной тактики.
Смертность при гиперстимуляции яичников составляет 1 случай на 45-50 тысяч больных
Распространение патологии
К сожалению, несмотря на исследования этой патологии, не наблюдается тенденции к снижению частоты заболеваемости. Ее частота составляет от 0,5-14% в зависимости от выбранной схемы для стимуляции процесса овуляции.
Читайте также: Синдром Лериша
Примерно от 0,2% до 10% от общего числа случаев болезни приходятся на осложнения. Это обусловлено тем, что в легких формах СГЯ вообще может не требовать лечения и проходит самостоятельно, а также тем, что клиническая картина вначале часто смазанная, пациентки обращаются за помощью поздно.
Симптомы
Признаки болезни проявляются довольно скоро – на 2-5 сутки после приема препаратов. Симптомы развиваются быстро, состояние женщины может колебаться от нормального до тяжелого. Чаще всего больные обращают внимание лишь на интенсивные частые боли, игнорируя другие признаки патологии. Характерными симптомами заболевания будут:
Примерно от 0,2% до 10% от общего числа случаев болезни приходятся на осложнения
асцит – скопление жидкости в области брюшной полости;
тяжесть дыхания, вызванная предыдущим симптомом;
боли внизу живота;
тошнота;
рвота;
«мушки» перед глазами;
нарушения стула;
кашель, особенно сильный в положении лежа;
температура;
затруднение мочеиспускания;
отек кожи нижних конечностей (анасарка);
уменьшение количества мочи;
гипотензия.
Заболевание может протекать как с постепенным нарастанием симптомов, так и остро, внезапно
Помимо всего, часто наблюдается увеличение веса. Он постепенно снижается при лечении основных симптомов.
Заболевание может протекать как с постепенным нарастанием симптомов, так и остро, внезапно. В последнем случае всего за несколько часов жидкость в организме перераспределяется, приводя к отекам и образованию полисерозитов.
Классификация
Клиническая картина заболевания достаточно разнообразна. Чтобы облегчить ведение таких больных, медики подразделяют СГЯ по тяжести течения. Каждая стадия болезни требует индивидуального подхода в лечении.
Общепринятая классификация не была утверждена, но, отталкиваясь от клинико-лабораторных проявлений, можно проследить четыре степени тяжести патологии:
Каждая стадия болезни требует индивидуального подхода в лечении.
Легкая. Со стороны АД и сердечного ритма нарушений не наблюдается. Больные могут ощущать незначительный дискомфорт в гипогастральной области (низ живота). Во время общеклинического анализа крови гематокритное число составляет менее 40 %. На УЗИ диаметр яичников составляет 8 см.
Средняя. Симптомы становятся более явными. Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, иногда нарушения стула. Дыхание и частота сокращений сердца учащаются. АД при этом может быть пониженным. Происходит небольшое прибавление в весе. В частности, несколько увеличивается окружность живота. Присутствуют признаки скопления жидкости в брюшной полости. Размер половых желез превышает 8 см, гематокрит – 40-45 %.
Тяжелая. Продолжается нарастание симптомов. Иногда они сопровождаются чувством страха. Развиваются тахикардия и одышка. Давление продолжает падать. Возникает лихорадка. В тяжелых случаях может развиться анасарка, гидроторакс, гидроперикард. На УЗИ диаметр яичников превышает 12 см. Гематокритное число – 40-55 %. По результатам клинического анализа крови часто лейкоцитоз (более 15 х 109/л). Количество суточной мочи значительно уменьшается.
Критическая. Жалобы больных сохраняются. Количество жидкости в полостях увеличивается. Возникает асцит. Существует риск развития ОРДС, тромбоэмболии или почечной недостаточности. На анализе крови отмечается лейкоцитоз (25 х 109/л), гематокрит – 55% и выше. Моча может не поступать в мочевой пузырь.
Гиперстимуляцию яичников определяют при помощи сбора анамнеза, инструментальных и лабораторных исследований
Отсутствие единой системы классификации также затрудняет сбор статистических данных о болезни. Из-за того что на данный момент нет каких-либо общепринятых критериев, легкие степени патологии, когда пациентка не требует наблюдения в стационаре или диагноз еще не подтвержден, попросту выпадают из виду. Все данные получаются для исследования патологии преимущественно от больных со средней или тяжелой стадией СГЯ.
Читайте также: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Диагностика
Гиперстимуляцию яичников определяют при помощи сбора анамнеза, инструментальных и лабораторных исследований. Если заболевание не было выявлено случайно, а больная обратилась за помощью целенаправленно после обнаружения симптомов, диагноз может быть поставлен даже на основании осмотра. В таком случае железы будут прощупываться через брюшную стенку.
При отсутствии явных симптомов пациентке назначаются:
Диагноз гиперстимуляция яичников подтверждают симптомы и результаты исследований
клинический и биохимический анализ крови;
анализ мочи;
рентгенография ОГК;
ЭКГ;
УЗИ.
Эти методы исследований направлены не только на подтверждение диагноза, но и на выявление потенциальных осложнений, оценки их тяжести. Диагноз гиперстимуляция яичников подтверждают симптомы и результаты исследований. В случае заболевания содержание лейкоцитов крови повышено, заметно увеличение размера желез (вплоть до 25 см). Плотность мочи и крови также будет высокой.
Лечение
При выявлении синдрома гиперстимуляции яичников на ранних стадиях лечение проводят в амбулаторных условиях. Иногда терапия даже не требует применения медикаментов – назначается постельный режим, покой, белковая диета с ограничением соли.
Больные должны находиться под постоянным наблюдением, так как существует высокий риск быстрого развития симптоматики
При среднем или тяжелом состоянии необходима госпитализация. Больные должны находиться под постоянным наблюдением, так как существует высокий риск быстрого развития симптоматики. Постоянно ведется оценка состояния пациентки с помощью осмотров и анализов. Тактика медикаментозного лечения такова:
физиологические растворы − для увеличения объема циркулирующей крови и снижения ее вязкости;
«Фраксипарин», «Дальтепарин» − для профилактики тромбозов;
«Парацетамол», «Нурофен», «Ортофен» − для обезболивания, понижения температуры и снятия воспаления;
антибиотики широкого спектра − для профилактики или лечения инфекций.
Для нормализации работы гормонов и регулирования процесса овуляции применяют «Достинекс» – одно из самых эффективных средств при гиперстимуляции яичников. Принимая этот препарат, необходимо много пить, чтобы ускорить выведение действующего вещества из организма.
Читайте также: Дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР)
При асцитах больным показана трансвагинальная или абдоминальная пункция для удаления жидкости, которая скапливается в тканях.
Меры предупреждения необходимо согласовывать с врачом
Если состояние пациентки критично, может быть поднят вопрос об искусственном аборте. Это позволяет быстро снизить концентрацию хорионического гонадотропина в крови, что приводит к регрессии последствий гиперстимуляции.
Профилактика
О предупреждении гиперфункции яичников следует позаботиться еще до назначения стимулирующих препаратов. Меры предупреждения необходимо согласовывать с врачом. Очень важно просчитывать все возможные ранние и поздние риски. Профилактика включает такие моменты:
применение минимальных дозировок гонадотропных средств;
исключение хорионического гонадотропина либо отказ от его овуляторных доз;
применение медикаментов из группы агонистов дофаминовых рецепторов II типа с самого начала назначения основного препарата, который запускает овуляцию;
осуществление аспирации фолликулов, там, где это возможно;
замена препаратов с хорионическим гонадотропином средствами с прогестероном.
СГЯ развивается как сопутствующее заболевание уже имеющихся патологий
В большинстве случаев ЭКО удается избежать синдрома гиперстимуляции.
Иногда СГЯ развивается как сопутствующее заболевание уже имеющихся патологий. Например, такое может случиться при поликистозе. В таком случае всегда проводят профилактическое лечение. К оперативному вмешательству прибегают редко. Если консервативные методы не имеют ожидаемого эффекта, пациентке показана демодуляция яичников. Операция осуществляется по методу лапароскопии. Суть хирургического вмешательства в удалении верхней оболочки яичника и кист при их наличии. После операции назначается курс медикаментозного лечения, в том числе и гормональными препаратами, чтобы закрепить эффект и окончательно предотвратить риск развития гиперстимуляции.
Прогнозы
Прогнозы больных при гиперстимуляции яичников обычно обнадеживающие. Однако даже если оплодотворение прошло успешно, есть риск самопроизвольного аборта в первых двух триместрах. Для III триместра более характерно осложнение в форме фетоплацентарной недостаточности, возможны также преждевременные роды.
Пациенткам показано наблюдение в течение всего периода беременности, регулярные исследования свертываемости крови, а также печеночные пробы для оценки работы органа.
Соблюдение профилактики, рекомендаций лечащего врача касательно образа жизни и дозировки применяемых препаратов практически полностью исключают возможные осложнения СГЯ.
Во время посещения врача по поводу жалоб на симптомы гиперстимуляции женщине важно как можно подробнее рассказать о нюансах своей проблемы. Во время лечения следует прислушиваться к своему самочувствию, рассказывать о малейших его изменениях. Если пациентка чувствует себя не очень хорошо, лучше настоять на срочной госпитализации – пребывание под постоянным медицинским наблюдением более безопасно.
