Родителям

Детям

Беременность и роды

Ребенок

Дом

Благо

Постеры, фото, обои

Детская библиотека

О женском

Праздники

Справочная


Таблица прикорма 
4 правила введения прикорма 
Свободное искусственное вскармливание 
Смешанное вскармливание 
Техника и правила искусственного вскармливания 
Искусственное вскармливание 
Несколько советов кормящим мамам 
Как сделать грудное вскармливание успешным: несколько простых правил. 
Кормить по требованию ребенка. Что это такое? 
Полный свод мифов и заблуждений о грудном вскармливании 
Мягкое расставание - как отучить ребенка от груди 
ПЕРВЫЙ ГОД / Прикорм. Рекомендации ВОЗ по грудному вскармливанию. 
Как и когда вводить прикорм ребенку на исключительном грудном вскармливании? 
Первый прикорм – с чего и когда начать? 
Прикорм для грудничка. Часть 1 
Прикорм для грудничка. Часть 2 
Прикорм для грудничка. Часть 3 
Прикорм для детей на ГВ 
Введение прикорма 
Пюре для детей от 5 месяцев 
Врач советует начать прикорм с сока? Ищите другого доктора. 
Коровье молоко и глютен увеличивает вероятность заболевания бронхиальной астмой и диабетом. 

 

Отслойка нормально расположенной плаценты


Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это патологическое состояние, при котором несвоевременно отделяется плацента. Отслойка плаценты происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Причины преждевременной отслойки плаценты.Причины, приводящие к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, делятся на две группы.

Первая группа– это факторы, непосредственно приводящие к развитию данного осложнения: длительный гестоз, терапия которого была недостаточной, или несвоевременно начатой, или не проводилась вообще; заболевания, сопровождающиеся изменениями артериального давления, пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет; несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; заболевания крови и соединительной ткани (системная красная волчанка); изменения матки воспалительного или рубцового характера (перенесенные операции), воспалительные заболевания матки; операции, пороки развития матки; расположение плаценты в области миоматозного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин– это факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений: перерастяжение стенок матки из-за большого количества околоплодных вод, многоплодной беременности, слишком крупного плода; несвоевременное, быстрое отхождение околоплодных вод при многоводии; травматическое повреждение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхронности в сократительной деятельности матки; неадекватное применение утеротонических средств в родах.

Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы).

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения.

При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении, большом размере ретроплацентарной гематомы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Это патологическое состояние называется маткой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плаценты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.

Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некоторая напряженность, состояние женщины – удовлетворительное, сердцебиение плода – в норме.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.

Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.

Появляются симптомы нарушения свертываемости крови вплоть до полного отсутствия свертывания крови.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты.Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, нарастающие признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности ультразвукового исследования, которое дает возможность определить объем и границы ретроплацентарной гематомы.

Особой тактики ведения заслуживают женщины с гестозом.

Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты.

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты, невозможности родоразрешения через естественные родовые пути. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может усугубиться.

Выжидательная тактика ведения родов возможна в условиях развернутой операционной родильного дома в случае незначительной отслойки плаценты, отсутствия анемии и признаков гипоксии плода, при удовлетворительном состоянии женщины. При этом проводится тщательный одновременный контроль за плодом и плацентой посредством регулярной допплерометрии, кардиотокографии и ультразвукового исследования. Регулярно проводится оценка состояния свертывающей системы крови. При прогрессировании отслойки плаценты, сопровождающейся повторными кровяными выделениями, по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода в экстренном порядке производится кесарево сечение.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем необходим строгий мониторинг-контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Вскрытие плодного пузыря приводит к снижению тонуса матки, тем самым кровотечение уменьшается. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. Повышение объема кровотечения, прогрессирование отслойки плаценты, гипертонус матки и увеличение гипоксии плода являются показаниями к кесареву сечению.

После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.

Профилактические мероприятия.Всех беременных необходимо обязательно обследовать для выявления возможных факторов риска, приводящих к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты. Беременным проводят лечение в случае выявления факторов риска. Особое внимание следует уделить беременным с гестозом. При отсутствии эффекта от проведенной терапии беременную необходимо госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат обязательной госпитализации при сроке в 38 недель. Вопрос о сроках и способе родоразрешения решается в индивидуальном порядке.

studfiles.net

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Плацента – это уникальный многофункциональный орган, который формируется с 15 – 16 недели беременности, представляет собой круглый плоский диск, одной стороной (материнской), обращенный к стенке матки и связанный с ней кровеносными сосудами, а другой (плодовой) через пуповину связывается с плодом.

В норме плацента расположена в дне матки, по ее передней или задней стенке, а ее нижний край должен находиться в 7 см от внутреннего зева и выше.

В норме отслойка плаценты происходит в третьем (последовом) периоде родов, характеризуется полным отделением плаценты  и осуществляется двумя способами:

- центральная отслойка (отделение плаценты от маточной поверхности начинается с центра, в месте отслойки образуется ретрохориальная гематома, которая нарастает и приводит к постепенному полному отделению плаценты, в этом случае плацента рождается плодной поверхностью, а затем изливается кровь)

- краевая отслойка (отделение плаценты начинается с краев, по мере отделения подтекает кровь, плацента рождается материнской поверхностью наружу).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка (отделение от стенки матки) плаценты до рождения плода, то есть во время беременности, в первом или втором периоде родов.

Преждевременная отслойка плаценты – это грозное осложнение беременности, относящееся к ургентным (неотложным) состояниям и требует немедленного врачебного осмотра, наблюдения и выработки тактики лечения.

Развивается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, как правило, в сроке более 22 недель. Частота встречаемости ПОНРП составляет по разным данным от 0.3% до 1.5% среди общего количества беременных.

В 30% случаев ПОНРП сопровождается массивным кровотечением, осложняющимся геморрагическим шоком и ДВС-синдромом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание – состояние, при котором система свертывания – противосвертывания крови полностью выходит из-под контроля).

Материнская смертность при отслойке плаценты  по разным данным составляет от 1.6% до 15.6%. 

Классификация

I. По площади

1) Частичная (отслойка участка плаценты)

- прогрессирующая (отслойка началась с незначительного участка, но при динамическом наблюдении тяжесть ее нарастает)

- непрогрессирующая (площадь отслойки не нарастает при динамическом наблюдении, постепенно формируется участок ретроплацентарной гематомы)

2) Полная (отслойка плаценты по всей площади)

II. По форме

1) Краевая (отслойка начинается с края плаценты, кровотечение происходит наружу, из половых путей выделяется алая кровь)

2) Центральная (отслойка плаценты происходит в центре, это более неблагоприятная форма данной патологии, так как кровь скапливается в «кармане» между стенкой матки и плацентой и не выделяется наружу)

3) Отслойка плаценты с комбинированным кровотечением (сочетает в себе обе предыдущие формы, часть крови выделяется наружу, данная форма опасна тем, что объем кровопотери не соответствует тяжести состояния матери и плода)

III. По тяжести

1) Легкая степень (отслойка составляет небольшой участок, не более 1/4 - 1/3 площади прикрепления плаценты)2) Средняя степень (площадь отслойки составляет 1/3 – 2/3)

3) Тяжелая степень (площадь отслойки составляет более 2/3)

Причины отслойки плаценты

Как таковых, непосредственных причин, вызывающих преждевременную отслойку плаценты НЕТ. На данный момент, во всех учреждениях, работающих с беременными пациентками, принята тактика экстренного алгоритма при СВЕРШИВШЕЙСЯ отслойке, так как считается, что полностью предотвратить возникновение данного состояния нельзя. Иногда отслойка плаценты возникает на фоне полного здоровья. 

Однако, существуют предрасполагающие факторы, исключив которые (те, что возможно исключить), можно минимизировать риск отслойки плаценты.

1) Во время беременности

- гипертоническая болезнь (длительно текущая артериальная гипертония приводит к постепенным изменениям в мелких сосудах во всем организме, а также опасны резкие изменения артериального давления)

- эндокринные заболевания (сахарный диабет – гестационный или существовавший до беременности, некомпенсированные заболевания щитовидной железы, ожирение)

- хронические заболевания с поражением сосудистого русла, в особенности мелких сосудов (артериолы, венулы, капилляры). В первую очередь имеют значения иммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулиты, различные формы гломерулонефрита.

- врожденные и приобретенные коагулопатии (нарушения свертываемости). В последнее время под пристальным вниманием гематологов, иммунологов и акушеров – гинекологов находятся различные формы тромбофилии (врожденная склонность к повышенной свертываемости крови, наследуется генетически), антифосфолипидный синдром.

- преэклампсия (чем раньше появились проявления преэклампсии, тем опаснее прогноз)

- плацентарная недостаточность (нарушения кровотока в плаценте, преждевременное старение плаценты с нарушением кровотока в сосудах плода и/или формированием задержки роста плода)

- прямая механическая травма области живота (резкое изменение внутрибрюшного давления может спровоцировать разрыв мелких сосудов маточно – плацентарной системы и разовьется ПОНРП)

- эмоциональная травма (сильный испуг, конфликт и любой другой выраженный эмоциональный стресс, который ведет к резкому повышению уровня адреналина, кортизола и других гормонов стресса в крови, развивается распространенный сосудистый спазм и повышается риск отслойки плаценты)

- врожденные аномалии матки (двурогая матка, седловидная)

- перенашивание плода (перенашиванием считается превышение гестационного срока более 41 недели и 3-х дней)

- нерациональное питание (имеет значение недостаток белка, витамина В12 и фолиевой кислоты)

- аллергические реакции в анамнезе и в течение данной беременности повышают риск ПОНРП

- изосерологическая несовместимость матери и плода по группе крови (система АВО) и системе резус – фактора

- расположение плаценты в области миоматозного узла (ткань узла намного более плотная, чем стенка матки и в этой области прикрепление плаценты неполноценное)

- дегенеративные изменения стенки матки (последствия инструментальных абортов, оперативных вмешательств, многократных родов)

- крупный плод, многоводие, многоплодная беременность (все эти состояния приводят к перерастяжению стенки матки и могут повышать риск ПОНРП)

- хронические инфекции у матери (туберкулез, сифилис, малярия и другие)

- амниоцентез (взятие околоплодных вод для дополнительного исследования). Амниоцентез проводится по строгим показаниям и только с согласия пациентки, при этом женщину всегда предупредят, что примерно в 1% случаев процедура грозит прерыванием беременности и отслойкой плаценты.

- интимные отношения в поздних сроках беременности должны быть максимально нежными и щадящими, так как любое сильное воздействие приравнивается к механической травме и повышает риск преждевременной отслойки плаценты.

2) Во время родов

- резкое уменьшение объема матки, вызванное быстрым излитием околоплодных вод или рождение первого плода из двойни (особенно, если двойня монохориальная)

- наружный акушерский поворот (акушерское пособие, заключающееся в повороте плода из тазового предлежания в головное наружными методами)

- короткость пуповины плода (в норме длина пуповины составляет 50 – 70 см, пуповина менее 50 см считается короткой, менее 40 см – выставляется диагноз «абсолютная короткость пуповины»). При наличии данного состояния рождающийся плод тянет за собой плаценту, и она отделяется неравномерно и нефизиологично, что повышает риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

- бесконтрольное применение утеротонических препаратов в родах (препараты, усиливающие сократительную способность матки, которые применяют для родовозбуждения и родоусиления)

- дискоординация родовой деятельности (бурная непродуктивная родовая деятельность, тетания матки – стойкий непродуктивный тонус матки и другие)

Симптомы отслойки плаценты:

1) Кровотечение

Кровотечение при отслойке плаценты может быть разной выраженности и цвета, в случае краевой отслойки выделяющаяся из половых путей кровь будет ярко – алой  и свежей, количество зависит от площади отслойки. При комбинированной отслойке или прорыве центральной отслойки кровянистые выделения более темные, могут быть сгустки, вплоть до массивных сгустков. При опорожнении старой непрогрессирующей отслойки выделения серозно – кровянистые. Чем массивнее кровотечение, тем более неблагоприятный прогноз, однако небольшой объем внешней кровопотери еще не свидетельствует о благополучии ситуации. Окончательно уточнить ситуацию поможет УЗИ.

2) Боли в животе и поясничной области

Боль обусловлена растяжением стенки матки, пропитыванием ее стенки кровью и раздражением листков брюшины. Прямая связь между объемом кровопотери и выраженностью боли существует не всегда. Иногда, напротив, боль сильнее выражена при внутреннем кровотечении, так как кровь не изливается наружу, а растягивает мышечную стенку, и за счет давления активируются болевые рецепторы (чувствительные нервные окончания). Боли могут быть очень сильными, вплоть до «кинжальных», могут иррадиировать (отдавать) в поясничную область, лонную область, бедро. Боли длительные, могут быть приступообразными и не купируются спазмолитиками.

3) Гипертонус матки

В ответ на продолжающееся кровотечение, матка приходит в повышенный  тонус и не расслабляется, что, помимо основного фактора – кровотечения, также способствует гипоксии плода. Гипертонус матки сам по себе несет защитную функцию, так как организм пытается ограничить кровопотерю, но полное сокращение матки невозможно при наличии плода, поэтому в этом случае тонус матки только усугубляет страдание плода.

4) Гипоксия плода

Гипоксия плода – кислородное голодание, в данном случае речь идет об острой кислородной недостаточности, которая угрожает жизни и здоровью малыша. Пациентка ощущает кислородную недостаточность плода по началу бурных, непрекращающихся шевелений плода. Такие шевеления резко отличаются от обычных и добавляют болезненных ощущений. На этой стадии ситуация поправима. Далее, при сохранении кровотечения и прочих клинических признаков и отсутствии медицинской помощи, шевеления постепенно утихают, и женщина перестает их ощущать, это свидетельствует об очень тяжелом состоянии плода и высок риск его антенатальной гибели.

5) Симптомы продолжающегося кровотечения у матери: учащение пульса, снижение артериального давления, слабость, одышка, головокружение, обморок, кожный покров холодный и влажный, учащенное и поверхностное дыхание.

Диагностика.

Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, собранных данных анамнеза (наличие хронических или наследственных заболеваний, осложнений течения данной беременности, акушерско – гинекологический анамнез в виде наличия абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременных родов, двоен и так далее), клинической картины и объективного исследования.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает визуализировать отслоившийся участок, примерно оценить объем кровопотери (если имеет место центральная или комбинированная отслойка плаценты и наружное кровотечение не может дать объективной характеристики тяжести состояния), также необходимо оценить сердцебиение плода, как признак жизнеспособности.

- доплерометрическое исследование (проводится при наличии небольшого участка отслойки с целью уточнения состояния плода и решения вопроса о тактике, продолжить наблюдение и консервативное лечение либо родоразрешить; при явном влагалищном кровотечении не проводится, так как удлиняет время предоперационной подготовки и тем самым ухудшает прогноз для материи плода)

- общий анализ крови, коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПВ, ПИ, фибриноген), группа крови и резус – фактор определяются всем женщинам с предположительным диагнозом «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты».

Как уже упоминалось выше, высок риск кровотечения вплоть до развития геморрагического шока, развития ДВС – синдрома. В этих случаях будет необходимо переливание компонентов и препаратов крови, для этого и нужен необходимый гематологический минимум.

Лечение при преждевременной отслойке плаценты

1) При развитии ПОНРП во время беременности, в первую очередь, необходимо решить, будет ли проводиться оперативное родоразрешение в экстренном порядке. 

Подавляющее большинство пациенток с данным диагнозом имеет выраженную клиническую картину (симптомы), и единственным способом сохранить жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения на любом сроке беременности.

Во время операции проводят:

- восполнение объема циркулирующей крови (введение кристаллоидных растворов – физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор глюкозы 5%; коллоидных – гелофузин, волювен, рефортан)

- антибиотикопрофилактика (введение цефалоспоринов III поколения и других антибиотиков в случае непереносимости цефалоспоринов)

- введение окситоцина после извлечения плода для профилактики гипотонии матки (максимальное количество это 40 ЕД в сутки, обычно введение начинают с 10 ЕД, увеличивая дозу препарата по необходимости)

- восполнение компонентов крови (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь с удаленным лейкотромбослоем, тромбоцитарный концентрат) по показаниями после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

- введение концентратов факторов свертывания (Новосэвен, Коагил – VII) строго по показаниям

- если во время операции выявляется повышенная кровоточивость, то оставляют дренажную трубку, по которой будет оттекать содержимое брюшной полости. 

2) В случае отслойки плаценты в родах тактика зависит от уровня нахождения головки плода, выраженности кровотечения и состояния матери и плода. 

Если объем кровотечения небольшой, родовая деятельность регулярная, состояние плода не страдает (по данным КТГ), головка плода и размеры таза соразмерны, то, как правило, выбирается выжидательная тактика. В случае, если воды еще не излились, выполняется амниотомия (вскрытие плодного пузыря с постепенным выпусканием околоплодных вод). Продвигаясь по родовым путям, головка прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. Амниотомия выполняет как лечебную функцию, ускоряя продвижение головки плода, так и диагностическую, позволяя оценить характер околоплодных вод. Зеленоватые, густо-зеленые, бурые воды указывают на кислородное голодание плода, и прогноз в этом случае будет менее благоприятным, тактикой выбора здесь будет уже операция кесарева сечения.

Если объем кровопотери оценивается, как значительный, а головка плода находится высоко (над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз), то тактика склоняется в сторону оперативного родоразрешения.

В случае значительного кровотечения во втором периоде родов (головка плода находится в родовых путях и операция кесарева сечения технически невыполнима). То применяют родоразрешающие влагалищные операции, такие как, наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора. Обе эти операции подразумевают ускорение рождения ребенка путей «вытягивания» его из родовых путей с помощью инструмента, но согласуясь с биомеханизмом родов.

3) Наблюдательная тактика избирается при подтвержденной по УЗИ небольшой площади отслойки, удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии анемии или анемии легкой степени.

В этом случае рекомендовано:

- постельный режим

- контроль артериального давления и пульса матери

- контроль общего анализа крови (в первую очередь нас интересует уровень гемоглобина и тромбоцитов) и коагулограммы + Д-димера (чтобы не пропустить развитие ДВС – синдрома)

- контроль за состоянием плода по КТГ, УЗИ с доплерометрией

- токолиз (снятие гипертонуса матки) с помощью введения бета – адреномиметика гинипрала (доза строго индивидуальны) внутривенно капельно очень медленно.

- профилактика СДР при недоношенной беременности (синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс – синдром) путем введения глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон 8 мг трижды, проводится под контролем врача). Проводится в сроке 24 – 34 недели. Мы предполагаем, что возможно, придется родоразрешать женщину досрочно и подготавливаем легкие ребенка к внеутробному функционированию.

- кровоостанавливающая терапия. Транексамовая кислота внутривенно струйно или капельно и далее в таблетках, дозы и режим приема значительно различаются у разных пациенток, тактика приема определяется врачом.

Переливание свежезамороженной плазмы и/или препаратов крови, концентратов факторов свертывания крови строго по показаниям и после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

При рецидиве кровотечения, даже в случае небольшого объема кровотечения, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При декомпенсации состояния матери и/или плода – показано экстренное оперативное родоразрешение.

Осложнения и последствия преждевременной отслойки плаценты

1. Во время операции, после извлечения плода, оперирующий акушер – гинеколог оценивает состояние матки. При центральной отслойке плаценты может сформироваться такое осложнение, как матка Кувелера (кровь, скапливающаяся в «кармане» между стенкой матки и плацентой, накапливается, распирает ткани и происходит пропитывание стенки матки кровью или имбибиция). 

Имбибированный участок матки не может сократиться, а значит, велик риск гипотонического кровотечения и перитонита. Также пропитанный участок может подвергнуться некрозу (омертвлению ткани), что также ведет к перитониту (воспалению всей брюшины). 

Матка Кувелера (или Кювелера) может быть разной выраженности и в ходе операции оперирующему врачу приходится решать сложную медицинскую и этико – социальную проблему о сохранении или удалении матки у данной пациентки. Особенно остро вопрос стоит, если у пациентки нет детей, а плод в данную беременность погиб. В случае принятия решения об удалении матки по жизненным показаниям производят операцию надвлагалищной ампутации (с сохранением шейки матки) или экстирпации (удаление матки с шейкой) матки.

2. Геморрагический шок в результате массивной кровопотери (снижение артериального давления до критических цифр ведет к кислородному голоданию мозга, риску остановки сердца и многим другим метаболическим нарушениям в организме)

3. ДВС – синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это грозное осложнение ПОНРП и других экстренных состояний, которое приводит к образованию микротромбов во всех сосудах организма, в результате чего нарушается кровообращение во всех органах. Массивное образование тромбов быстро истощает свертывающую систему и оставшаяся в сосудистом русле кровь  теряет способность к свертыванию (она выглядит «лаковой», блестящей и не застывает при истечении из организма, остается жидкой). Начинается неконтролируемое кровотечение (маточное, носовое, десневое, кишечное, легочное и кровоизлияния в кожу). Смертность при развитии данного состояния крайне велика.

4. Антенатальная или интранатальная гибель плода. Вследствие острой гипоксии происходит резкое нарушение метаболизма в организме плода, что может привести к его гибели.

5. Последсвия острой гипоксии плода могут выражаться в неврологической симптоматике у ребенка после рождения (судорожная готовность, болевой синдром, далее развитие синдрома гиперактивного ребенка, отставание психо – речевого развития)

6. При экстренном родоразрешении недоношенной беременности, у ребенка может развиться респираторный дистресс – синдром (в легких еще не образовался сурфактант, который предупреждает спадение легочных альвеол, и после рождения воздушность легких недостаточная, ребенок не дышит самостоятельно).

Прогноз

При своевременном оказании помощи на поздних сроках беременности прогноз для матери и плода благоприятный и относительно благоприятный. При запоздалом обращении прогноз предсказать затруднительно, но риск гибели плода и угроза жизни матери возрастают в десятки раз.

Профилактика:

- планирование беременности, заблаговременный прием поливитаминов с фолатами, выявление и лечение инфекций и компенсация хронических заболеваний ДО наступления беременности.

- своевременная постановка на учет (в сроке до 12 недель) для раннего выявления факторов риска и раннего начала их коррекции

- регулярное наблюдение у врача акушера – гинеколога женской консультации (если вам назначают явки каждую неделю или чаще, то задумайтесь, для чьей пользы работает врач, и посещайте ЖК)

- своевременное лечение угрозы прерывания беременности, снятие гипертонуса матки на амбулаторном этапе

- лечение осложнений беременности (гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, плацентарная недостаточность, многоводие)

Надеемся, что нам удалось доступно рассказать вам о таком тяжелом осложнении беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Если вы будете внимательно к себе относиться, регулярно посещать своего акушера – гинеколога и выполнять все врачебные рекомендации, то снизите риск до минимального.

Если вы отметили у себя какие-либо из перечисленных настораживающих симптомов, то необходимо НЕМЕДЛЕННО обратиться в ближайшее родовспомогательное учреждение.

Вы можете вызвать бригаду «Скорой помощи» или обратиться в приемный покой родильного дома или перинатального центра самостоятельно (если вызов «Скорой помощи» по какой – то причине невозможен). Задавайте доктору все волнующие вас вопросы, ведь из ваших жалоб складывается значительная часть клинической картины.

Мы желаем всем неосложненной беременности, легких родов и здоровых малышей. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

medicalj.ru

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Содержание статьи:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это патологическое состояние, выражающееся в несвоевременном отделении плаценты, которое происходит во время беременности или в процессе родов перед рождением плода, а не после как при нормальном течение родовой деятельности.

Когда должна отслаиваться плацента

Плацента – «детское место», формируется в период беременности и служит связующим звеном материнского организма с плодом. Этот многофункциональный орган заканчивает свое формирование к 15 – 16 неделе беременности. Плацента - это круглый плоский диск, который с одной стороны (материнской) связан со стенкой матки при помощи кровеносных сосудов, а с другой (плодовой) соединяется с плодом при помощи пуповины. Нормально расположенная плацента находится в дне матки по передней или задней стенке, а ее нижний край расположен в 7 см или выше от внутреннего зева.

При благоприятной родовой деятельности плацента «отходит» в третьем периоде родовой деятельности после рождения ребенка. В норме плацента отделяется полностью двумя возможными способами:

• центральная отслойка, когда отделение плаценты начинается от маточной поверхности с центра, в месте отслойки образуется ретрохориальная гематома, она распространяется и приводит к постепенному полному отделению плаценты, сначала рождается плацента плодной поверхностью, а затем изливается накопившиеся кровь.

• краевая отслойка, когда отделение плаценты начинается с краев, кровь постепенно подтекает, а затем рождается плацента материнской стороной.

Если нормально расположенная плацента отслаивается в период течения беременности или в двух первых периодах родовой деятельности, то это патология. Она является тяжелой формой осложнения и, нередко, приводит к материнскому и перинатальному летальному исходу. Встречается довольно редко, в процентном соотношении составляет до 1,5% случаев. Чаще всего преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проходит с обильной кровопотерей, развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

В группу риска входят будущие мамы, у которых:

- преждевременные роды в анамнезе;

- матка, имеющая аномалии в развитии; - инфекционные заболевания мочеполовой системы; - многоводная беременность; - многоплодная беременность (особенно монохориальная);

- переношенная беременность;

- тазовое предлежание плода;

- заболевания иммунной и эндокринной систем.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Как таковой, прямой причины вызывающей отслойку нормально расположенной плаценты нет. Это патологическое состояние может развиться на фоне полностью благополучной беременности.

Предполагается, что первопричиной образования такого серьезного осложнения могут быть механические факторы, а именно:

- травматизм живота беременной женщины; - перерастяжение матки из-за многоводия, крупного плода или многоплодной беременности; - давление матки на нижнюю полую вену; - короткая пуповина; - быстрое отхождение околоплодных вод;

- аномалия родовой деятельности;

- неправильное стимулирование родов.

Считается также, что данная патология является системным проявлением скрыто протекающего заболевания беременной женщины. К этиологическим факторам, которые могут вызывать отслойку плаценты относится:

1. Артериальная гипотензия, спровоцированная беременностью. 2. Гипертоническая болезнь или повышение артериального давления во время беременности. 3. Тяжелые формы гестоза. 4. Пиелонефрит. 5. Заболевания кровеносной системы и пороки сердца. 6. Аллергические реакции. 7. Сахарный диабет. 8. Несовместимость группы крови мамы и ребенка.

9. Резус конфликт между матерью и плодом.

10. Болезни щитовидной железы и т.п. На развитие данной патологии немаловажное влияние оказывает и возраст первородящей женщины – слишком юный или излишне зрелый.

Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Как таковой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.

Клиническая картина предполагает три степени патологии:

- легкую (отслойка небольшого участка плаценты),

- среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты),

- тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

Отслойка плаценты также различается по площади:

- частичная (прогрессирующая или непрогрессирующая), - полная или тотальная отслойка.

Классификация по виду кровотечения

- отслойка плаценты с наружным кровотечением, когда кровь выделяется из влагалища; - отслойка плаценты с внутренним или скрытым кровотечением, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомой; - отслойка со смешанным кровотечением, когда есть видимое и скрытое кровотечение одновременно.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Основные признаки при отслойке плаценты

1. Кровотечение. 2. Боль в животе и поясничной области. 3. Гипертонус матки. 4. Гипоксия плода. Легкая форма отслойки плаценты во время родов может не иметь симптомов, диагностируют по окончании родового процесса. В период беременности она может проявиться в виде небольших кровянистых выделений, но состояние беременной при этом не ухудшается, матка остается в нормальном тонусе или слегка выше, сердцебиение плода хорошо прослушивается и находится в границах нормы. Тяжелая форма патологии сопровождается обильным кровотечением и болью. Отслойка плаценты, как говорилось выше, вызывает кровотечения - внутренние, наружные или комбинированные. Внутреннее кровотечение представляет наибольший риск, так как оно может диагностироваться не сразу и привести к геморрагическому шоку (острой и объемной кровопотерей). Плод в это время подвергается кислородному голоданию.

Сила кровотечения зависит от нескольких факторов:

- места отслойки плаценты; - площади отслойки; - выраженности сосудов; - состояния свертываемости крови. Часто, при незначительном участке отслойки плаценты после образования ретроплацентарной гематомы, происходит тромбирование маточных сосудов. В этом случае процесс отслойки плаценты останавливается и кровотечение прекращается. При формировании отслоения плаценты у края, кровь проникает в пространство между стенкой матки и оболочками плода. Далее она попадает во влагалище женщины, чем и обосновано наружное кровотечение. Кровь появившаяся сразу после краевой отслойки плаценты, отличается ярко алым цветом. Если процесс отслойки имеет более давний срок, то кровь приобретает насыщенный темно-бурый цвет. Наружное кровотечение может не появиться или появиться позже, если гематома образуется непосредственно по центру плаценты. В этом случае происходит образование большой маточно-плацентарной гематомы, которая не может найти выход из влагалища. В результате этого происходит растягивание плацентарной площадки, что характерно для состояния маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера). Мышечная оболочка стенок матки наполняется кровью, нарушается серозный покров. Далее, матка «разрывается» и кровь поступает в брюшину. Появляется резкая боль в поясничном отделе, плод начинает активно двигаться, изменяются показатели его сердцебиения. В таких случаях требуется срочное хирургическое вмешательство. Впервые это состояние было описано гинекологом из Франции А. Кувелером. При ее прорыве кровь будет бурой со сгустками.

В тяжелых случаях отслоения плаценты наблюдают:

- быстрое ухудшение общего состояния пациентки; - нарушение гемодинамики; - падение артериального давления; - возможность развития геморрагического шока. При локализации плаценты по передней стенке матки, есть возможность определить выпуклость, указывающую на место ее отслойки. Это можно сделать методом пальпации. При локализации плаценты по задней стенке матки нет сильных болезненных ощущений при наружном кровотечении. Беременная женщина испытывает сильную слабость. Кожный покров бледнеет, становится холодным и влажным.

У женщины могут наблюдаться:

- рвотные позывы; - головокружение; - бессилие; - вздутие живота; - снижение артериального давления; - учащенное сердцебиение. Осложнение от отслойки плаценты опасно для плода, так как он начинает испытывать недостаток кислорода. Если площадь отслойки составляет более трети, то вероятна его гибель. Чем больше отрезок времени от начала процесса патологии до начала родовой деятельности при сильном кровотечении, тем больше вероятность нарушений свертываемости крови. Если не будут приняты экстренные меры по родоразрешению и переливанию крови, то можно потерять роженицу и плод.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты складывается из сведений медицинского обследования и клинической картины. Установить точные данные площади и величины отслойки возможно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Если происходит незначительная отслойка, то диагностика проводится с использованием ретроспективных методов. Ключевой момент в диагностировании осложнения – установление объема потери крови и анализ общего самочувствия женщины. Врач обязан внимательно отнестись к ее жалобам. Пациентки, имеющие серьезное осложнение - гестоз, должны находиться под особым контролем.

Симптомами внутреннего кровотечения являются:

- боль; - учащенный пульс; - резкое понижение артериального давления (артериальная гипотония). Кроме этого наблюдается изменения формы матки и повышенный ее тонус. При преждевременной отслойке плаценты в период родовой деятельности происходит ослабление схваток, отсутствует расслабление матки между ними. Наблюдается повышающийся уровень гипоксии и асфиксии плода, что приводит к нарушениям его сердечного ритма.

Ведение беременности и родов при отслойке плаценты

Метод лечения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты назначается исходя из следующих данных: - объем и величина потери крови; - общее состояние пациентки; - параметрические данные о состоянии плода; - срок беременности; - прогрессирует или не прогрессирует патологическое состояние; - наличие изменений гемостаза и т.п. Но чаще всего прибегают к родоразрешению при помощи кесарева сечения, так как в большинстве случаев симптоматика ярко выражена, и операция - единственный способ сохранить жизнь матери и плода.

Консервативное лечение при преждевременной отслойке плаценты

Консервативный способ лечения назначается при незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, то есть: - при отсутствии сильного кровотечения (внутреннего и наружного); - удовлетворительного состояния плода;

- отсутствии анемии у беременной;

- общего удовлетворительного состояния здоровья беременной женщины.
Методы лечения отслойки консервативным способом
Выжидающая тактика осуществляется только в условиях стационара под пристальным контролем врачей, где при любом ухудшение состояния беременной или плода проводят родоразрешение путем кесарева сечения.

Тактика врачей заключается в следующем:

1. Беременной женщине необходимо строго соблюдать постельный режим. 2. Постоянный контроль пульса и артериального давления. 2. Контроль за показателями общего анализа крови (гемоглобином и тромбоцитами) и коагулограмма (для предупреждения развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - синдром ДВС). 3. Беременной регулярно проводят ультразвуковое исследование, допплерометрию, и кардиотокографию. 4. Проведение мероприятий направленных на снятие гипертонуса матки (введение медленно капельно бета – адреномиметика гинипрала). 5. Профилактика синдрома дыхательных расстройств при недоношенной беременности на сроке 24 – 34 недели при помощи глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон), чтобы в случае родоразрешения подготовить легкие новорожденного к функционированию. 6. Применение кровоостанавливающей терапии (транексамовая кислота сначала внутривенно, а затем в таблетках). Кроме этого может быть показано переливание крови, плазмы или факторов свертывания крови.

Ведение родов при преждевременной отслойке плаценты

Если отслойка плаценты носит ярко выраженный характер, то по медицинским показаниям назначается срочное кесарево сечение. Это происходит в независимости от срока беременности или в процессе родов. В случае если у беременной женщины диагностирована матка Кувелера, то по окончании кесарева сечения показано проведение экстирпации матки без придатков.

Если у женщины с легкой степенью преждевременной отслойки плаценты отсутствует родовая деятельность, то категорически запрещено искусственное вскрытие плодного пузыря. Это действие может привести к снижению давления внутри матки и ускорить преждевременную отслойку. Тут применяют выжидательную тактику, если при этом врачи считают, что роды возможны естественным путем, а состояние беременной и плода удовлетворительные. При любом усиление кровотечения применяют кесарево сечение, даже если состояние матери и плода не ухудшились.

Возникновение преждевременной отслойки плаценты в период родовой деятельности при хорошем раскрытии шейки матки позволяет завершить родовой процесс естественным путем. При условии, что головка плода и размеры таза совместимы, небольшая кровопотеря, удовлетворительное состояние матери и ребенка, регулярные схватки. В данном случае рекомендовано вскрытие плодного пузыря (амниотомия), как лечебная и диагностическая процедура. Лечебная, так как головка плода продвигаясь по родовым путям прижимает сосуды в отслоившейся части плаценты и останавливает кровотечение. А как диагностическая, так как можно оценить характер вод, если они будут зелеными, то плод страдает и следует провести экстренно кесарево сечение. Для благоприятного исхода роды проходят под контролем мониторинга, который отслеживает сократительную деятельность матки и сердцебиение плода. При обширном кровотечение, если головка плода не вошла в малый таз принимается решение о родоразрешении при помощи кесарева сечения. Если же головка уже находится в родовых путях, то оперативный способ невыполним. В таких случаях прибегают к влагалищным родоразрешающим манипуляциям: наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора, которые позволяют ускорить рождение ребенка.

По завершении родового процесса требуется:

- вручную отделить плаценту и послед; - обследовать шейку матки и влагалище на исключение повреждений и кровотечений. Если в результате медицинского обследования будут обнаружены повреждения стенок влагалища и матки, они должны быть зашиты.

Осложнения и последствия преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

1. Матка Кувелера - может привести к удалению матки и как следствие к бесплодности в дальнейшем. 2. Геморрагический шок и большая кровопотеря могут привести к летальному исходу. 3. ДВС – синдром, который приводит к неконтролируемым кровотечениям из любых органов. 4. Гибель плода внутриутробная или после рождения из-за острой гипоксии. 5. Неврологическая симптоматика у ребенка после рождения (судороги, психическое и речевое отставание от сверстников, синдром гиперактивности, ММД, ДЦП). 6. У недоношенных детей часто развивается респираторный дистресс–синдром из-за недостаточного количества сурфактанта в легких. Ребенок переводится на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз

Если начало отслойки плаценты было выявлено сразу и были приняты соответствующие меры лечения, то прогноз относительно благоприятный, как для матери так и для плода. При задержке диагностики и соответственно лечения риск для жизни плода и матери резко возрастает. В некоторых случаях кровотечение останавливается само собой.

Необходимые меры профилактики

Предугадать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты невозможно, но соблюдение следующих правил может снизить риск ее возникновения:

- Заблаговременное планирование беременности.

- Постановка на учет до 12 недель беременности.

- Установление факторов риска у беременной на ранних сроках.

- Прохождение пренатального скрининга.

- Своевременное лечение выявленных осложнений и заболеваний во время беременности. - Постоянный медицинский контроль за беременностью и регулярная сдача анализов.

Под особым врачебным контролем находятся беременные женщины, у которых диагностировано заболевание «гестоз». Если амбулаторное лечение не дает эффект, то пациентке показана госпитализация на сроке 38 недель беременности с последующим родоразрешением.

Запишитесь на приём к врачу в вашем городе

Клиники вашего города

Последние материалы раздела:

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия (ЭА) – разновидность нейроаксиальной блокады: воздействие используемых препаратов направлено на проводимость корешков спинного мозга. Метод предполагает введение...

Кесарево сечение - плюсы и минусы

Желая свести к минимуму все риски, многие будущие мамы подумывают об оперативном варианте родов, то есть кесаревом сечении.

Естественные роды после кесарева сечения

Еще до недавнего времени врачи считали, что после первого кесарева сечения второй раз рожать женина может только оперативным способом. Это было связано с тем, что во время схваток или...

birth-info.ru

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

КОД ПО МКБ-10О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruption placentae).О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.

О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота ПОНРП имеет тенденцию к повышению и в настоящее время встречается в 0,3–0,4% родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от площади выделяют частичную и полную отслойку плаценты. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть ее, при полной – вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной – соответственно центральная часть.

Частичная отслойка плаценты может быть прогрессирующей и непрогрессирующей.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Окончательно этиология ПОНРП не определена. Отслойка плаценты является проявлением системной, иногда скрыто протекающей патологии у беременных. Среди причин патологии выделяют несколько факторов: сосудистый (васкулопатия, ангиопатия плацентарного ложа, поверхностная инвазия цитотрофобласта в неполноценный эндометрий), гемостатический (тромбофилия), механический. Васкулопатия и тромбофилия относительно часто возникают при гестозе, АГ, гломерулонефрите.

Изменения гемостаза — причина и следствие ПОНРП. В развитии ПОНРП важное значение придают АФС, генетическим дефектам гемостаза (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина-II, дефицит протеина C и пр.), предрасполагающим к тромбозам. Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации, ПОНРП.

Нарушения гемостаза могут возникать вследствие ПОНРП, например острая форма ДВС-синдрома, приводящая к массивному кровотечению и развитию ПОН. Ситуация характерна для центральной отслойки, когда в области скопления крови повышается давление, возникают условия для проникновения клеток плацентарной ткани, обладающих тромбопластическими свойствами, в материнский кровоток.

В родах ПОНРП возможна при резком снижении объёма перерастянутой матки, частых и интенсивных схватках.

Плацента, не способная к сокращению, не может приспособиться к изменившемуся объёму матки, в результате чего теряет связь со стенкой матки.

Таким образом, к предрасполагающим факторам ПОНРП можно отнести следующие состояния:

· Во время беременности:- сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);- эндокринопатии (СД);- аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);- аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;- гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;- инфекционноаллергические васкулиты;

- генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:- излитие ОВ при многоводии;- гиперстимуляция матки окситоцином;- рождение первого плода при многоплодии;- короткая пуповина;

- запоздалый разрыв плодного пузыря.

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

ПАТОГЕНЕЗ

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку.

При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются.

Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев – через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно- плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Основными симптомами ПОНРП являются:· кровотечение и симптомы геморрагического шока;· боль в животе;· гипертонус матки;

· острая гипоксия плода.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки.

Кровотечение при ПОНРП может быть:· наружным;· внутренним;

· смешанным (внутренним и наружным).

При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком.

Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть интенсивными. При ПОНРП, расположенной на задней стенке матки, боли локализованы в поясничной области. При большой ретроплацентарной гематоме на передней поверхности матки определяют резко болезненную локальную «припухлость».

Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.

Острая гипоксия плода возникает вследствие гипертонуса матки, нарушения маточноплацентарного кровотока и отслойки плаценты. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты. При полной отслойке происходит моментальная гибель плода. Иногда интранатальная гибель плода — единст-венный симптом отслойки плаценты.

По клиническому течению различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести состояния беременной при отслойке плаценты.

Лёгкая форма — отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей. Общее состояние не нарушено. При УЗИ можно определить ретроплацентарную гематому, если же кровь выделяется из наружных половых органов, то при УЗИ она не выявляется. После родов обнаруживают организовавшийся сгусток на плаценте.

Средняя степень тяжести — отслойка плаценты на 1/3–1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы возникает боль в животе, гипертонус матки. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. При большой ретроплацентарной гематоме матка может стать асимметричной, резко болезненной при пальпации. Без своевременного родоразрешения плод погибает. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).

Тяжёлая форма — отслойка более 1/2 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, кровотечение (первоначально внутреннее, а затем и наружное). Довольно быстро появляются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, в области ретроплацентарной гематомы можно обнаружить выбухание. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода.

Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

ДИАГНОСТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Диагностика ПОНРП основана на:· клинической картине заболевания;· данных УЗИ;

· изменениях гемостаза.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клинические симптомы, позволяющие заподозрить ПОНРП: кровяные выделения и боли в животе; гипертонус, болезненность матки; отсутствие расслабления матки в паузах между схватками во время родов; острая гипоксия плода или антенатальная гибель; симптомы геморрагического шока.

При влагалищном исследовании во время беременности шейка матки обычно сохранена, наружный зев закрыт. В первом периоде родов при отслойке плаценты плодный пузырь обычно напряжён, иногда наблюдают умеренное количество кровяных выделений со сгустками из матки. При вскрытии плодного пузыря изливающиеся ОВ могут содержать примесь крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

УЗИ при подозрении на ПОНРП следует проводить как можно раньше. При продольном и поперечном сканировании можно определить место и площадь отслойки плаценты, размеры и структуру ретроплацентарной гематомы. В ряде случаев при незначительной отслойке плаценты по краю с наружным кровотечением по данным УЗИ отслойку обнаружить не удаётся.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ показателей гемостаза указывает на развитие ДВС-синдрома.

СКРИНИНГ

Выявление скрытой тромбофилии у пациенток группы риска по развитию ПОНРП.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины.

ПОНРП имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная, нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если таковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднён. Независимо от диагноза необходимо экстренное родоразрешение.

Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей, остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.

Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно. Указанная патология часто наблюдается при оболочечном прикреплении сосудов. Для неё характерны выделение крови яркоалого цвета, острая гипоксия и антенатальная гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ ПЛАЦЕНТЫ

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:

· величина кровопотери;· состояние беременной и плода;· срок гестации;

· состояние гемостаза.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. «Геморрагический шок»).

При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям — переливание свежезамороженной плазмы.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ ПЛАЦЕНТЫ

При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии роженицы и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и поступления тромбопластина в материнский кровоток, ускорения родов (особенно при доношенном плоде). Роды следует вести под постоянным мониторным наблюдением за характером материнской гемодинамики, сократительной деятельности матки и сердцебиения плода. Проводят катетеризацию центральной вены, по показаниям — инфузионную терапию. При слабости родовой деятельности после амниотомии вводят утеротоники. Целесообразна эпидуральная анестезия. После прорезывания головки применяют окситоцин с целью усиления маточных сокращений и уменьшения кровотечения.

При прогрессировании отслойки или появлении выраженных симптомов во втором периоде родов тактика определяется местом нахождения предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части полости малого таза и выше, показано КС. Если предлежащая часть располагается в узкой части полости малого таза и ниже, то при головном предлежании накладываются акушерские щипцы, а при тазовом предлежании производится экстракция плода за тазовый конец.

В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты производят ручное обследование матки. Для профилактики кровотечения вводится динопрост в физиологическом растворе внутривенно капельно 2–3 ч.

В раннем послеродовом и послеоперационном периодах при ПОНРП важным является коррекция гемостаза. При наличии признаков нарушения коагуляции осуществляется переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса). В редких ситуациях при массивной кровопотере, явлениях геморрагического шока возможно переливание свежей донорской крови от обследованных доноров.

ИСХОД ДЛЯ ПЛОДА

При ПОНРП плод, как правило, страдает от острой гипоксии. Если акушерскую помощь оказывают несвоевременно и недостаточно быстро, наступает антенатальная гибель плода. При преждевременном родоразрешении у новорождённых возможно развитие РДС.

ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ ПЛАЦЕНТЫ

Специфической профилактики не существует. Предупреждение ПОНРП заключается в предгравидарной подготовке, лечении эндометрита и экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, коррекции выявленных дефектов гемостаза.

ПРОГНОЗ

Прогноз при ПОНРП определяется не только тяжестью состояния, но и своевременностью оказания квалифицированной помощи.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Беременная должна знать, что при появлении кровяных выделений из половых путей, она должна быть экстренно госпитализирована в стационар.

www.medsecret.net


Смотрите также

-->

Онлайн всего: 2
Гостей: 2
Пользователей: 0