Позиция плода при поперечном положении определяется по расположению

Следовательно, к числу причин, способствующих такому образованию, могут быть отнесены следующие:

а) многоводие, при котором это положение встречается в 10%;

б) неправильная форма таза и сужение его размеров, при котором поперечное положение встречается в десять раз чаще, чем при нормальном тазе;

в) предлежания плаценты, при которых поперечное положение встречается в 16,8 %;

г) пороки развития матки (седлообразная или двурогая матка);

д) наличие у беременной крупного плода.

Диагноз неправильного положения плода часто может быть поставлен даже и при обычном осмотре живота беременной. При этом обращает на себя внимание своеобразная форма живота, с расширением его в поперечном направлении (бочкообразная). Диагноз легко подкрепляется наружным исследованием, при котором предлежащая часть не определяется, а головка пальпируется в одной стороне матки, а тазовый конец в другой.

Однако при многоводии, особенно у тучных женщин, и при упругой брюшной стенке в распознавании поперечного положения могут встретиться известные трудности.

Внутреннее исследование при наличии у женщины поперечного положения нужно производить особенно осторожно, чтобы не нарушить целости плодного пузыря. Следует помнить, что до тех пор пока цел плодный пузырь, поперечное положение не угрожает ни матери, ни плоду, так как все осложнения родов возникают только после отхождения вод.

Внутреннему исследованию должно быть придано несколько иное значение, если у роженицы отошли воды. В этом случае не только подтверждается диагноз поперечного положения плода, но устанавливаются и другие важные стороны этой патологии, а именно: позиция, вид, степень вколачивания плечика и др. В подобной ситуации точная диагностика положения зиждется главным образом на внутривенном исследовании.

В отличие от продольного позицию плода при поперечном положении принято определять не по расположению спинки, а по головке. Если головка плода обращена в левую сторону матери, то говорят о первой позиции, если в правую — о второй. Определение вида остается таким же, что и при продольном: при расположении спинки кпереди (к брюшной стенке матери) — передний вид, кзади (к спинной поверхности матери) — задний вид. При этом следует учесть, что спинка плода никогда не бывает обращенной строго кпереди или строго кзади, она всегда одновременно обращена либо несколько кверху, либо несколько книзу.

Течение беременности при поперечном положении мало чем отличается от течения ее при нормальном положении плода. О том, что имеется неправильное положение, беременная не всегда знает, если она недостаточно внимательна к форме своего живота. Многие из числа таких беременных предполагают об этом, но устанавливается это обычно врачом. Следует отметить, что до 7 месяцев беременности такое положение не представляет большой редкости и не должно вызывать тревоги, так как объемные соотношения между величиной плода и количеством околоплодных вод до этого срока таково, что плод свободно может менять свое положение. Однако беременные, имеющие такое положение плода, требуют более внимательного наблюдения в условиях женской консультации. Наличие поперечного положения плода после 7 месяцев является уже более стабильным и оно тем определенней выявляется, чем ближе к концу срок беременности. После 7 месяцев беременности подвижность плода делается более ограниченной. С этого момента неправильное положение плода может закрепиться. Врачебное наблюдение и систематический контроль за такой женщиной должны быть особенно тщательными и беременная по достижении 34—36 недель должна быть направлена в акушерский дородовый стационар. На этом сроке беременности исправление положения путем наружного поворота (по Архангельскому) еще возможно. Если по каким-то обстоятельствам беременная на этом сроке беременности не была направлена в стационар для выполнения профилактического поворота, то она обязательно должна быть помещена в стационар по крайней мере за 2 недели до предполагаемой даты родов с тем, чтобы возможно было продумать план ведения родов и своевременно предпринять необходимую акушерскую помощь уже в условиях стационара.

Особенности беременности и родов при поперечном положении плода

В настоящее время наличие у беременной женщины поперечного положения плода практически в 100% случаев означает, что врачи будут ее родоразрешать единственным способом, а именно с помощью кесарева сечения.

Постепенно «канул в лету» такой прием, как поворот «плода на ножку» во время родов. Кроме того, все реже выполняется и наружный акушерский поворот. Является ли такой подход излишне осторожным, или это свидетельство тупика акушерского искусства, давайте попробуем разобраться.

Разберемся в терминологии

Чтобы понять суть проблемы, необходимо разобраться, что же называется «поперечным положением плода»?

Нормальным положением ребенка в утробе матери является продольное головное. Иначе говоря, малыш располагается таким образом, что положение его туловища и головы совпадает с овоидной формой матки. При этом головка должна быть внизу, поэтому она называется предлежащей частью (дословно — «предлежит» к костям таза женщины).

При поперечном предлежании плод располагается поперек, а это значит, что предлежащей части попросту нет. Также заслуживает внимание косое расположение ребенка, при котором туловище ребенка находится не поперек, а несколько смещено. При данном положении либо головка, либо тазовый конец ребенка находятся чуть ниже.

Но всегда ли поперечное положение является патологией? Как известно, до 30 недели гестации малыш в утробе матери не имеет устойчивого расположения. А это значит, что только в третьем триместре стоит беспокоиться о неправильном положении плода. Все волнения на более ранних сроках попросту бесполезны.

Какие причины могут привести к поперечному положению плода?

Безусловно, при физиологическом течении беременности у здоровой женщины риск развития такого осложнения крайне мал. И поэтому важно знать возможные причины, приводящие к данному осложнению:

При локализации миоматозных узлов в области нижнего сегмента матки, а также шеечных и перешеечных узлов, велика вероятность того, что плод примет неправильное положение. Кроме того, во время беременности некоторые узлы начинают особенно быстро расти (при пролиферирующем варианте миомы), а это значит, что опухоль попросту мешает развернуться ребенку правильно и принять физиологическое головное предлежание.

Некоторые аномалии развития матки, которые мешают правильному расположению ребенка в утробе.

Например, матка с перегородкой — двурогая.

Также часто является причиной данного осложнения. Плацента, расположенная в области нижнего сегмента, является серьезным препятствием для принятия плодом физиологической позиции.

При увеличении объема околоплодных вод у ребенка появляется возможность для избыточного движения и поворотов вокруг своей оси. Малыш не чувствует стенок матки, а это нарушает работу его вестибулярного аппарата. В результате этого ребенок принимает неправильное положение.

Если в полости матки находится более одного плода, то велика вероятность их неправильного положения, так как размеры этих малышей обычно несколько меньше, чем при одноплодной беременности. Кроме того, могут произойти преждевременные роды, и малыши иногда не успевают принять продольное положение.

Интересное: Сок можно ли кормящим

После 4-5 родов тонус матки значительно ослабевает, поэтому во время беременности перерастянутая мышечная стенка дает возможность ребенку совершать внутриутробно повороты и перекруты.

Первая и вторая степень сужения обычно не препятствует нормальному положению плода, однако при более выраженных сужениях таза это может стать причиной поперечного расположения малыша.

В редких случаях причиной поперечного положения является патология вестибулярного аппарата ребенка.

Проще говоря, поперечное положение плода может быть у женщин со следующими факторами риска:

с опухолями малого таза;
сужениями костного кольца таза;
аномалиями матки;
со слабой перерастянутой брюшной стенкой;
после многочисленных хирургических манипуляций (аборты, диагностические выскабливания), что создает риск развития предлежания плаценты при беременности.

Какие опасности таит в себе поперечное предлежание плода?

Данное осложнение создает не только сложности при родах, но и во время вынашивания ребенка, а именно:

Риск преждевременного разрыва плодных оболочек.

Это происходит по той простой причине, что нет физиологического разделения околоплодных вод на передние и задние, а это значит, что нижний полюс плодного пузыря испытывает повышенную нагрузку и может в любой момент разорваться.

Даже если не произошло излития околоплодных вод, то все равно велика вероятность начала родовой деятельности раньше времени. Этому есть объяснение: одна из теорий начала родов заключается в том, что плод испытывает давление со стороны матки. А при поперечном положении плода это происходит рано, так как матка не может быстро растянуться.

Самым опасным осложнением является выпадение ручки или ножки плода после разрыва плодных оболочек.

При длительном нахождении мелкой части плода в области выхода из матки происходит нарушение его двигательной активности, что называется «запущенным» поперечным положением. В таком состоянии велика вероятность внутриутробной гибели малыша.

Методы диагностики

Поперечное положение достаточно просто диагностировать:

При влагалищном исследовании не определяется предлежащая часть, пальпируется только нижний полюс плодного пузыря.
При наружном осмотре можно увидеть, что форма матки неправильная, она расширена в центральных отделах, принимая форму плода.

При этом если положить руки вдоль матки, то невозможно определить, с какой стороны спинка, вместо этого можно почувствовать головной и тазовый конец.

При УЗИ визуализируется положение плода на любом сроке беременности наиболее точно. Можно достоверно определить, где располагается головка и тазовый конец.

Особенности ведения беременности

До 30 недели гестации не стоит беспокоиться о неправильном положении малыша, так как он сам может принять нужную позицию в любой момент.

Однако, при диагностировании поперечного положения уже после этого срока, следует придерживаться следующих правил:

учитывая высокий риск разрыва плодного пузыря, женщина должна чаще пребывать в горизонтальном положении;
не выполнять излишние физические нагрузки.

Для успешного проведения этой процедуры необходимо хорошо знать не только положение плода, но его позицию (расположение спинки). Задача врача — не только добиться головного предлежания, но и не допустить формирования заднего вида (поворота спинки назад).

Данная методика выполняется не так часто, ведь к ней существует противопоказания:

Роды при поперечном положении плода

По причине высокой травматичности родов при данном положении плода как для матери, так и для ребенка, врачи стараются таким женщинам выполнить плановое кесарево сечение.

Однако, иногда женщины с этой патологией поступают в родильный дом с активной родовой деятельностью.

Какие варианты развития событий могут быть при естественных родах:

При небольшом положении плода в редких случаях он принимает продольную позицию и рождается без осложнений (крайне редко).
У недоношенных детей иногда происходит следующее: продвигаясь по родовым путям, плод может согнуться «пополам» и рождаться спинкой вперед.

Обычно это сопровождается гибелью ребенка, так как происходят множественные травмы и повреждения.

Из родовых путей выпадает ручка плода, что мешает произойти естественным родам.

Длительное нахождение малыша приводит к нарушениям его движений и «вклинению» плечевого пояса в область нижнего сегмента матки. При этом родовая деятельность усиливается, ведь матка пытается «изгнать» плод. Тем временем нижний сегмент все больше растягивается, что может стать причиной разрыва матки. Это состояние угрожает жизни матери и плода.

В редких случаях при небольших размерах плода проводят поворот малыша на ножку.

Его называют комбинированным, потому что данная методика заключается в том, что одна рука врача способствует совершению поворота малыша в матке, а другая снаружи направляет его тело в нужную сторону. Чаще это выполняется при многоплодной беременности, при условии, что первый ребенок уже родился, а положение второго плода поперечное. Но важно знать, что данная операция очень травматична и чревата высоким риском осложнений (отслойка плаценты, гибель плода).

Как видно, ведение родов при такой патологии естественным путем очень опасно и ставит под угрозу жизнь ребенка и матери. В настоящее время активно развиваются принципы бережного акушерства, в котором такие приемы, как комбинированный поворот не оправданы.

Особенности оперативного родоразрешения

Учитывая все сложности и опасности при естественных родах, не удивительно, что поперечное положение ребенка в утробе является абсолютным показанием к кесареву сечению.

Самое главное условие для благополучного исхода — это выполнить операцию в плановом порядке, когда не произошло осложнений.

Рассечение всех слоев брюшной стенки послойно;
Осуществление разреза на матке;
Самый ответственный и сложный этап — извлечение плода.

Рука врача захватывает ножку плода и он переводится в тазовое положение, после чего за тазовый конец плод извлекается полностью. Ассистент при этом помогает хирургу, направляя тело малыша снаружи.

Иногда бывает сложно извлечь ребенка, в результате чего приходится увеличивать разрез на матке, а это в свою очередь опасно повреждением сосудистых пучков.

Удаление последа, выскабливание полости матки;
Восстановление целостности стенки матки, осмотр всех органов в брюшной полости;
Зашивание брюшной стенки.

Случай из практики

На одном из дежурств в родильный дом поступила женщина с родовой деятельностью на 40 неделе. По словам роженицы воды отошли у нее 8 часов назад, а схватки идут уже 2 часа. При этом женщина постоянно жаловалась на инородное тело в области промежности.

При осмотре было выявлено, что положение плода — поперечное, а из раскрытой шейки матки была видна ручка малыша. При этом сердцебиение плода было учащенным, доходило до 180-200 в мин. Как выяснилось, женщина во время беременности нигде не обследовалась и на учете не состояла, поэтому и не знала о неправильном положении ребенка.

Учитывая сложившуюся ситуацию, было решено провести экстренное кесарево сечение. Однако во время операции возникли трудности при извлечении плода. При этом пришлось увеличить разрез на матке.

Боясь повредить сосудистый пучок, хирург увеличил доступ не в поперечном направлении, а несколько вверх, в виде «улыбки». Это помогло избежать повреждения маточных артерий и благополучно извлечь ребенка. Малыш родился слабым, 5-6 баллов по Апгар. Но к моменту выписки его состояние не представляло никакой угрозы.

Преобладание оперативной тактики при поперечном положении плода полностью оправдано принципами бережного акушерства. Такой подход способствует не только уменьшению материнской и детской смертности, но и отсутствию неблагоприятных осложнений при родоразрешении.

Интересное: В околоплодных водах гиперэхогенная взвесь

Поперечное положение плода

Поперечное положение плода – неправильное расположение плода в матке, при котором его продольная ось пересекается с осью матки под углом 90°; при этом крупные части плода (ягодицы, головка) оказываются расположенными выше линии гребней подвздошных костей таза. Поперечное положение плода определяется с помощью наружного акушерского и влагалищного исследования, УЗИ. Беременность при поперечном положении плода может протекать неосложненно, однако возможны преждевременные роды, которые могут создать угрозу для жизни матери и плода. Оптимальной тактикой при поперечном положении плода является оперативное родоразрешение.

Поперечное положение плода

Поперечное положение плода встречается в 0,5-0,7% беременностей, причем у первородящих в 10 раз реже, чем у многорожавших женщин. Опасность поперечного положения плода заключается в вероятности развития тяжелых осложнений в родах при неоказании своевременной акушерской помощи: раннего излития вод, выпадения частей плода, разрыва матки, возникновения запущенного поперечного положения плода, гибели плода и матери.

К вариантам неправильного расположения плода также относится косое положение, характеризующееся пересечением оси плода и матки под острым углом и размещением одной из крупных частей плода (головки или тазового конца) ниже линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Косое положение плода считается переходным – в процессе родов оно может перейти в продольное или поперечное.

Позиция при поперечном положении плода определяется по головке: 1-ая позиция — при расположении головки слева, 2-ая позиция – головка определяется справа. Вид позиции зависит от разворота спинки: обращенность спинки к передней стенке матки расценивается как передний вид, к задней – задний вид. При поперечном положении плода также важно учитывать отношение спинки плода ко дну матки.

Причины поперечного положения плода

Внутриутробное поперечное положение плода может быть обусловлено различными факторами. К ним, прежде всего, относятся условия, обеспечивающие чрезмерную подвижность плода: многоводие, дряблость мускулатуры брюшной стенки, гипотрофия плода и др. С другой стороны, предпосылки к формированию поперечного положения плода могут быть связаны с ограничением внутриутробной активности вследствие маловодия, крупного плода, многоплодия, повышенного тонуса матки, угрозы самопроизвольного прерывания беременности, аномалий строения матки (седловидная или двурогая матка), фибромы матки и др.

Поперечное положение плода в ряде случаев является следствием анатомических причин, препятствующих вставлению головки в малый таз, в частности, предлежания плаценты, опухолей нижнего сегмента матки или костей таза, узкого таза. Поперечному положению могут способствовать такие аномалии развития плода, как анэнцефалия и гидроцефалия.

Диагностика поперечного положения плода

Неправильное (косое или поперечное) положение плода устанавливается в ходе акушерского осмотра беременной, пальпации живота и влагалищного исследования. При поперечном положении плода живот приобретает поперечно-растянутую (косо-растянутую) неправильную форму. За счет поперечного растяжения матка имеет шарообразную, а не удлиненно-овальную форму. Обращает внимание превышение нормы окружности живота по сравнению со сроком гестации и недостаточная высота стояния дна матки.

В процессе пальпации предлежащая часть плода не определяется; головку удается прощупать справа либо слева от срединной оси тела беременной, а крупные части (головной или тазовый конец) — в боковых отделах матки. При поперечном положении плода сердцебиение лучше выслушивается в области пупка. Трудности с определением положения и позиции плода могут возникнуть в ситуациях многоплодия, многоводия, гипертонуса матки. Акушерское УЗИ достоверно подтверждает поперечное положение плода.

Гинекологическое исследование, выполняемое в ходе беременности и начальном периоде родов при сохранном плодном пузыре, малоинформативно. Его проведение лишь подтверждает отсутствие во входе в малый таз предлежащей части плода. После отхождения вод и раскрытия маточного зева на 4-5 см при поперечном положении плода может определяться плечико, лопатка, ребра, подмышечная впадина, остистые отростки позвонков, иногда — локоть или кисть ручки. В случае выпадения ручки плода из половой щели в наличии поперечного положения плода не остается сомнений.

Риски поперечного положения плода

Наличие поперечного положения плода, как правило, не нарушает общего течения беременности. Однако наиболее часто при поперечном положении плода встречается преждевременное излитие околоплодных вод и развитие преждевременных родов. Если поперечному положению плода сопутствует предлежание плаценты, возможно массивное кровотечение.

Стремительное отхождение вод нередко приводит к резкому ограничению подвижности плода, вколачиванию плечика во вход таза, выпадению наружу частей плода (ручки, пуповины) и развитию, так называемого, запущенного поперечного положения плода.

При выпадении частей плода может произойти восходящее инфицирование с развитием хориоамнионита, разлитого перитонита, сепсиса. Длительный безводный промежуток, продолжающийся 12 и более часов, приводит к острой гипоксии или асфиксии плода. Запущенное поперечное положение плода на фоне нарастающей родовой деятельности грозит разрывом матки.

В редких случаях при поперечном положении плода во время родов может произойти самоизворот в головное или тазовое предлежание либо рождение ребеночка сдвоенным туловищем. Такой исход родов является исключением и возможен в случае сильных схваток, глубокой недоношенности плода или при мертвом плоде.

Тактика ведения родов при поперечном положении плода

На сроке до 34–35 недель гестации косое или поперечное положение плода считается неустойчивым, поскольку может самостоятельно измениться на продольное. При диагностировании поперечного положения плода требуется полное гинекологическое обследование беременной для выявления причин аномалии, выбора тактики дальнейшего ведения беременности и способа родоразрешения.

На сроке 30-34 недель беременности может назначаться корригирующая гимнастика, способствующая развороту плода в головное предлежание. Специальные комплексы упражнений показаны при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности, рубца на матке, миомы, кровянистых выделений, декомпенсированных пороков сердца у беременной и т. д. и проводятся под контролем наблюдающего женщину акушера-гинеколога. Также при поперечном положении плода беременной рекомендуется больше времени лежать на боку, соответствующем определяемой позиции.

После 35-36 недели гестации плод принимает стабильное расположение, поэтому при сохранении поперечного положения беременная госпитализируется в роддом для определения тактики родоразрешения.

Методика наружного поворота на головку — изменения поперечного положения плода с помощью наружных приемов настоящее время практически не используется. Это связано с малой эффективностью поворота, поскольку при неустраненных причинах плод зачастую вновь принимает поперечное положение. В ряде случаев наружный поворот может закончиться тяжелыми последствиями: отслойкой плаценты, разрывом матки, гипоксией плода.

Оптимальным методом родоразрешения пациенток с поперечным положением плода служит плановое кесарево сечение. Абсолютными показаниями к оперативному родоразрешению является переношенная беременность, факт наличия предлежания плаценты, преждевременного отхождения околоплодных вод, рубцов на матке, развитие гипоксии плода. При запущенном поперечном положении плода с выпадением его ручки или пуповины, недопустимо вправление выпавших частей.

В случае полного раскрытия шейки матки, определяемом живом плоде и его подвижности возможно проведение поворота плода на ножку и его последующее извлечение. Однако прогноз для плода в этом случае менее благоприятен. Поворот на ножку и естественные роды оправданы при недоношенности или родах двойней, когда один плод занимает поперечное положение.

В ситуации длительного безводного промежутка, осложнившегося развитием инфекционного процесса, и жизнеспособности плода после кесарева сечения производится гистерэктомия (удаление матки) и дренирование брюшной полости. При мертвом плоде выполняется плодоразрушающая операция эмбриотомии.

Источники: http://medical-enc.ru/akusherstvo/l/poperechnoe-polozhenie-ploda-4.shtmlhttp://in-waiting.ru/poperechnoe-predlezhanie-ploda.htmlhttp://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/transverse-lie

rojaismelo.ru

Как определяют позицию плода при поперечном и косом положении?

Обследование беременной

107

Что такое позиция плода?

Позиция плода {positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне тела матери соответственно стенке матки. Если спинка обраще - на в левую сторону тела матери, говорят о первой позиции (ее называ - ют также левой), если вправо — то второй (правой). Чаще встречают первую (левую) позицию. Это объясняют тем, что к концу беременности матка обычно поворачивается вокруг продольной оси левой стороной вперед, почему и плод ложится наиболее объемистой стороной, т.е. спинкой вперед.

Позицию плода при поперечном и косом положении определяют не спинка, а головка: головка влево — первая позиция, головка вправо — вторая позиция.

Что означает вид позиции?

В каждой позиции следует различать вид позиции (visus) — отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Вид позиции определяют по спинке — обращена она вперед или назад. При лицевых предлежаниях вид позиции определяют по спинке.

Что такое предпежание плода?

Предлежание плода (praesentatio) — отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное, когда у входа в таз находится головка, и тазовое предлежание, когда ко входу в таз обращен тазовый конец плода.

Что такое предлежащая часть?

Предлежащая часть (pars praevia) — крупная часть плода, которая находится у входа в малый таз. Она первая проходит через родовые пути и при влагалищном исследовании первая доступна ощупыванию.

Что такое членорасположение плода?

Членорасположение плода (habitus) — взаимное положение различных частей плода в отношении к его туловищу и друг к другу. Типичное нор - мальное расположение плода при затылочном предлежании (сгибательный тип —flexio): головка согнута (состояние флексии), подбородок соприкасается с грудкой; спинка согнута, ручки перекрещены, также

согнуты и помещаются на грудке; ножки согнуты в тазобедренном и ко - ленном суставах, реже вытянуты по длине туловища; пуповина распо - лагается на животике между конечностями. Получается яйцевидная форма, при которой плод занимает наименьшее пространство (по длине наполовину короче, чем в расправленном виде). В тех случаях когда подбородок отходит от грудки и головка разгибается, говорят о разгибательном типе (deflexio). К разгибательному типу относят лицевое и лобное предлежания. Членорасположение плода не является строго фиксированным. Плод пользуется в матке свободой движения, поэтому чле - норасположение плода может меняться.

Что такое вставление головки?

Вставление головки (inclinatio) — отношение стреловидного шва ко входу в таз, точнее, к его двум главным опознавательным пунктам — мысу и симфизу. Нормальным вставлением считается такое, при котором вертикальная ось головки стоит перпендикулярно по отношению к плоскости входа, и стреловидный шов, располагаясь в поперечном раз - мере входа в малый таз, лежит приблизительно на равном расстоянии от мыса и лона. Это осевое, или синклитическое, вставление (нормаль - ное). Всякое отклонение от осевого вставления называется асинклитическим.

Различают два вида асинклитического вставления: переднетеменное вставление, соответственно передний асинклитизм, или асинклитизм Негеле, и заднетеменное вставление, соответственно задний асинкли - тизм, или асинклитизм Литцмана. При первом вставляется передняя теменная кость (стреловидный шов ближе к мысу), при втором — задняя (стреловидный шов стоит ближе к симфизу).

Какое значение имеет аускультация беременной матки?

Аускультация позволяет выслушивать сердечные тоны плода и тем самым установить наличие беременности, живого плода или многоплод - ной беременности.

Как производят аускультацию?

Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб, начиная со второй половины беременности. Сердцебиение слышно в виде ритмичных, ясных ударов.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

Обследование беременной

109

•при затылочном предлежапии — вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах — сбоку живота но передней подмышечной линии;

•при лицевом предлежании — ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции — справа, при второй — слева);

•при поперечном положении — около пупка, ближе к головке;

•при предлежании тазовым концом — выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода.

Современная аускультация базируется на использовании приборов, основанных на эффекте Допплера, и позволяет транслировать звуковые сигналы биений сердца плода в реальном масштабе времени. Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью фетальных мони - торов, также основанных на принципе эффекта Допплера. Плотно при - жимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцеби - ения плода.

Каковы нормальные параметры сердцебиения плода?

Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характерис - тики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеблется от 120 до 160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

В каких отделах лучше всего прослушивают

сердцебиение плода?

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослушивают ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебиению можно предположительно определить позицию, положе - ние и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшую слышимость сердцебиения плода отмечают в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуют перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивают сердцебиение.

Какое значение имеет внутреннее (влагалищное)

акушерское исследование?

У беременных влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Влагалищное исследование —

110	Глава 5
серьезное вмешательство, которое следует выполнять с	соблюдением
всех правил асептики.

При влагалищном исследовании необходимо соблюдать следующие условия:

•женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазо - бедренных суставах и разведя их в стороны;

•таз женщины должен быть несколько приподнят;

•мочевой пузырь и кишечник опорожнены;

•исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

Что необходимо произвести перед влагалищным исследованием?

Перед влагалищным исследованием необходимо произвести осмотр наружных половых органов, промежности и области заднепроходного отверстия и осмотр шейки матки при помощи зеркал.

В чем отличие акушерского влагалищного исследования от гинекологического?

Акушерское влагалищное исследование во II и III триместрах беремен - ности одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку второй рукой), а гинекологическое — двуручное (бимануальное).

Какова техника акушерского влагалищного исследования?

Акушерское влагалищное исследование производят, как правило, дву - мя пальцами (указательным и средним). Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Свободной рукой акушер раздвигает малые половые губы, обнажает и осматривает преддверие влагалища. Затем вводит во влагалище фалангу среднего пальца, надавливает на заднюю спайку больших половых губ и вводит второй палец во влагалище.

На что обращают внимание при влагалищном исследовании? Вначале определяют состояние промежности (ее высоту, ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширина и длина влагалища, состояние

studfiles.net

54. Неправильные положения плода (поперечное, косое). Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов.

Неправильное положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.

К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения.

Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.

Косое положение - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

Этиологические факторы:

а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.

б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины.

в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.

г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке.

д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика.

1. Осмотр живота. Форма матки вытянутаяв поперечном размере. Окружность живота всегда превышает норму для срока беременности, при котором проводится обследование, а высота стояния дна матки всегда меньше нормы.

2. Пальпация. В дне матки отсутствует какая-либо крупная часть, в боковых отделах матки обнаруживают крупные части (с одной стороны - круглую плотную, с другой - мягкую), предлежащая часть не определяется. Сердцебиение плода лучше всего прослушивается в области пупка.

Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний.

3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево.

Течение беременности и родов.

Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается неустойчивое положение - частая смена положения (продольное - поперечное – продольное).

Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты.

Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки.

При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпало во влагалище: ручка или ножка. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по большей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Пальцы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также определить, какая ручка выпала - правая или левая. Для этого как бы «здороваются» правой кистью с выпавшей ручкой; если это удается, выпала правая ручка, если не удается - левая. По выпавшей ручке облегчается распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не мешает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во время родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению.

Выпадение пуповины. Если при влагалищном исследовании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определение петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузыре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же произвести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при поперечном (косом) положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и подвижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева производят кесарево сечение.

Ведение беременности и родов.

Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода.

1. Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый конец)

2. Корригирующая гимнастика (см. вопр. 1 в разделе «Патологическое акушерство»)

Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют в 35036 нед для поворота в продольное положение наружными способами.

3. Наружный поворот плода в продольное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стенки, нормальных размерах таза, удовлетворительном состоянии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в зависимости от того, что находится ближе к входу малого таза. Беременной опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку и предлагают согнуть ноги, с целью обезболивания и снятия тонуса матки подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Врач садится с правой стороны, одну руку кладет на головку, другую - на тазовый конец плода. Затем осторожными движениями смещает головку к входу таза, а тазовый конец плода продвигает ко дну матки. Если же делают поворот на тазовый конец, то ягодицы смещают к входу таза, а головку - ко дну матки. После завершения поворота для сохранения продольного положения плода вдоль его спинки и мелких частей (живота, груди) укладывают два валика и прибинтовывают их в этом положении к животу беременной. Если попытки совершить наружный поворот оказались безуспешными, то в дальнейшем родоразрешение проводят через естественные родовые пути осуществлением классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим его извлечением, или кесаревым сечением.

4. Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку. Проводится при неправильных положениях плода, выпадении мелких частей плода и петель пуповины как при поперечном (косом) положении плода, так и при его головном предлежании, при осложнениях и заболеваниях, угрожающих состоянию матери и плода, и других неблагоприятных обстоятельствах. Для выполнения этой операции необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, наличие достаточной подвижности плода в полости матки, соответствие размеров плода размерам таза матери, целый плодный пузырь или только что отошедшие воды.

Для сохранения целого плодного пузыря рекомендуется строгий постельный режим (она должна лежать на боку, где ниже находится головка или тазовый конец плода) с приподнятым тазовым концом.

Этапы операции: введение руки во влагалище и матку, отыскание и захват ножки плода, совершение поворота с последующим извлечением плода. Во влагалище и в полость матки вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Однако рекомендуется при первой позиции вводить левую руку, при второй - правую, что облегчает поиск и захватывание ножки плода. Пальцы руки складывают конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. Затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку. При поперечном положении плода при выборе ножки руководствуются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащупывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной впадины к тазовому концу и далее по бедру до голени. Голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мыши, причем конец его достигает подколенной ямки.Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считается законченным (плод переведен в продольное положение), когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки. Сразу после поворота приступают к извлечению плода за ножку.

В настоящее время рекомендуется плановое кесарево сечение.

Показания: у пожилых первородящих женщин; при сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоятельствами (узкий таз, предлежание плаценты, наличие рубца на матке, крупный плод, маловодие); при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; при угрожающем разрыве матки независимо от того, живой или мертвый плод; при выпадении пуповины, раннем излитии околоплодных вод и других состояниях.

studfiles.net

Лекция № 12. Поперечное и косое положение плода

Поперечное и косое положение плода наблюдаются примерно в 0,5–0,7% случаев по отношению к общему количеству родов. Их относят к неправильным положениям. Ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, и плод не имеет предлежащей части. При косом положении плодаголова или тазовый конец располагаются ниже линии, проходящей через гребни подвздошных костей. Припоперечном положениивсе крупные части плода находятся выше этой линии. Позиция плода определяется по головке: при расположении головки плода слева первая позиция, справа – вторая позиция. Вид плода определяется по отношению положения спинки к передней или задней стенке матки (передний или задний вид).

Причины поперечного и косого положения плодаразнообразны.

1. Чрезмерная подвижность плода – при многоводии, дряблости мышц передней брюшной стенки у многорожавших.

2. Ограниченная подвижность плода – при маловодии, многоплодии, крупном плоде, аномалиях строения матки, наличии миомы матки, повышенном тонусе матки, при угрозе прерывания беременности.

3. Наличие препятствий к вставлению головки – предлежание плаценты, наличие миомы матки в области нижнего сегмента, при узком тазе.

4. Врожденные аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

Диагностика.Диагноз ставится на основе визуального осмотра: определяют поперечно-овальную или косо-овальную форму живота, низкое стояние дна матки.

При наружном акушерском осмотре предлежащую часть плода определить не представляется возможным. Крупные части (головка, тазовый конец) определяются при пальпации в боковых отделах матки. При помощи аускультативного обследования выслушивается сердцебиение плода в пупочной области.

При вагинальном исследовании предлежащую часть плода определить не удается, при этом большое значение уделяется методу УЗИ. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода.

Течение беременности и родов.Во время беременности при неправильных положениях плода наиболее частыми осложнениями могут быть преждевременное отхождение околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания, а также и преждевременные роды. При предлежании плаценты, которое может стать причиной неправильного положения плода, возможно кровотечение.

Среди часто встречающихся осложнений первого периода родов отмечается и раннее отхождение околоплодных вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению инфекции на область брюшины. Интенсивное отхождение околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода, может сопровождаться выпадением пуповины или ручки плода, а также возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков. Это состояние носит название запущенного поперечного положения плода. Очень часто при этом наблюдается гипоксия плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократившаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если родовая деятельность продолжается и плод не продвигается по родовым путям, сначала перерастягивается нижний сегмент, а затем происходит разрыв матки.

В исключительных случаях роды при поперечном положении плода могут закончиться самопроизвольно в результате самоповорота плода в тазовое или головное предлежание, самоизворота. Еще реже могут произойти роды сдвоенным телом при прохождении лонной дуги плечика с ручкой. При этом последовательно рождаются ягодицы, ножки, а затем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным телом плод складывается в позвоночнике вдвое, и в таком состоянии происходит его рождение. Чаще всего такие роды заканчиваются рождением мертвого плода.

Ведение беременности и родов.При беременности до 34–35 недель положение плода (поперечное или косое) называется неустойчивым, потому что в этот период плод очень подвижен. Положение плода может измениться и перейти в продольное. В этом случае беременная подлежит тщательному обследованию для определения возможных причин аномальных положений плода. Они могут внести осложнения в дальнейшее течение беременности и родоразрешение. При поперечном положении плода беременным предлагается как можно больше лежать на боку в той же позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель беременности плод принимает более стабильное положение. Если положение осталось неправильным, для выяснения его причины и определения тактики ведения беременности и родоразрешения беременную госпитализируют.

Наружный профилактический поворот плода, часто использовавшийся ранее, в настоящее время практически не применяется ввиду неэффективности и большого количества противопоказаний. Кроме того, в процессе проведения наружного поворота возможны тяжелые осложнения: отслойка плаценты, разрыв матки.

Операция кесарева сечения является оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода.

Первый период родов наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения. Иногда при возникновении первых схваток плод меняет положение на продольное. До начала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению является перенашивание, предлежание плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода, рубцы на матке.

При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки) недопустима попытка их вправления, так как это приводит к инфицированию и удлиняется время дооперативного родоразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде.

Поворот плода на ножку с последующим его извлечением применяется при поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, живом плоде и сохраненной его подвижности. Прогноз в этом случае для плода менее благоприятный.

Эмбриотомия под общим наркозом выполняется при запущенном поперечном положении и мертвом плоде.

При наличии инфекционного процесса при длительном безводном промежутке, если плод жизнеспособен, проводят кесарево сечение, экстирпацию матки, дренирование брюшной полости во избежание развития перитонита. В отдельных случаях при инфицировании проводится операция кесарева сечения экстраперитонеальным доступом.

При мертвом плоде показано проведение плодоразрушающей операции.

Акушерский поворот– операция, которая позволяет изменить неблагоприятное (поперечное, косое, тазовое) для течения родов положение плода на благоприятное (продольное). Различают следующие виды акушерских поворотов: наружный поворот на головку (реже на тазовый конец) и наружно-внутренний классический поворот на ножку при полном открытии маточного зева.

Наружный поворот плода проводится после 35-й недели беременности с использованием наружных приемов. Это воздействие только через брюшную стенку без манипуляций во влагалище. Наружный поворот показан при поперечных и косых положениях плода, при тазовых предлежаниях. Воздействие можно проводить при наличии хорошей подвижности плода, нормальных размерах таза или его незначительном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), при отсутствии гипоксия плода, преждевременной отслойки плаценты, т. е. не показано быстрое окончание родов.

Наружный поворот при повторных беременностях можно проводить без общей анестезии. При косых положениях плода, возможно, будет достаточным поворот беременной на ту сторону, в которую отклонена предлежащая часть.

При поперечном и стойком косом положении плода для поворота применяют специальные наружные приемы. Предварительно необходимо подготовить роженицу: вывести мочу, подкожно ввести 1%-ный раствор промедола (1,0 мл), уложить на жесткую кушетку на спину со слегка согнутыми ногами, притянутыми к животу. Акушер садится сбоку от беременной, кладет обе руки на живот, причем одна его рука ложится на головку, обхватывая ее сверху, а другая – на нижележащую ягодицу плода. Затем, обхватив плод одной рукой, оказывают давление на его головку по направлению ко входу в малый таз. Другая рука толкает тазовый конец вверх, ко дну матки. Эти воздействия проводятся настойчиво, но очень осторожно. При тазовых предлежаниях плода в 29–34 недели проводится комплекс специальных физических упражнений, целью которого является исправление положения плода. Если эффект от проводимых упражнений не наступил, возможна попытка в 35–36 недель в стационаре операции наружного поворота плода на головку. Это называется профилактическим поворотом. Он делается по общим правилам: ягодицы плода смещают в сторону спинки, спинку – в сторону головки, а головку направляют ко входу в малый таз. После произведенного поворота необходим систематический контроль за состоянием беременной. В последнее время проведение профилактического поворота оспаривается.

При проведении наружного поворота возможны осложнения следующего характера: гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты. При появлении первых признаков осложнений операцию наружного поворота прекращают, по показаниям проводят оперативное родоразрешение.

Наружновнутренний классический поворот выполняется врачом-гинекологом, в экстренных ситуациях может выполняться акушером. При его проведении одну руку вводят в матку, другую кладут на живот. При проведении наружно-внутреннего классического поворота плод необходимо повернуть на ножку. К показаниям проведения наружно-внутреннего классического поворота плода на ножку относятся поперечное положение плода и опасные для матери разгибательные головные предлежания (например, лобное). Как правило, операцию проводят при мертвом плоде, при наличии живого плода предпочтительнее кесарево сечение.

Для проведения наружновнутреннего классического поворота необходимым условием является полное открытие маточного зева и полная подвижность плода. Этот вид поворота противопоказан при запущенных поперечных положениях, когда плод неподвижен. До начала проведения поворота необходимо полное опорожнение мочевого пузыря и обработка наружных половых органов дезсредствами

studfiles.net